开针灸推拿馆健康证样本
1、姓名：(请填写您的真实姓名)
2、性别：(请选择您的性别)
A. 男
B. 女
3、年龄：(请填写您的实际年龄)
4、身份证号：(请填写您的身份证号码)
5、联系电话：(请填写您的联系电话)
6、电子邮箱：(请填写您的电子邮箱地址)
7、通讯地址：(请填写您的通讯地址)
8、职业类别：(请选择您的职业类别)
A. 医师
B. 推拿师
C. 其他(请注明)
9、证件类型：(请选择您的证件类型)
A. 营业执照
B. 卫生许可证
C. 其他(请注明)
10、证件编号：(请填写您的证件编号，如有营业执照，请填写营业执照编号；如有卫生许可证，请填写卫生许可证编号)
11、您是否有以下疾病史？(请勾选相应选项)
A. 心脏病
B. 高血压
C. 糖尿病
D. 肺结核
E. 其他(请注明)
12、您是否有过敏史？(请勾选相应选项)
A. 对药物过敏
B. 对食物过敏
C. 对花粉过敏
D. 对动物毛发过敏
E. 其他(请注明)
13、您是否怀孕或哺乳期？(请勾选相应选项)
A. 是
B.否
14、您是否有家族遗传病史？(请勾选相应选项)
A. 有
B.无
15、您是否吸烟？(请勾选相应选项)
A. 是
B.否
16、您是否饮酒？(请勾选相应选项)
A. 是
B.否
17、您是否患有慢性疾病？(请勾选相应选项)
A. 是
B.否
18、若您患有慢性疾病，请详细描述病情及治疗情况。(请填写您的病情描述及治疗情况，如有需要，可附上相关证明材料)
19、您所从事的职业是否需要参加相关培训并取得相应资质？(请勾选相应选项)
A. 需要
B不需要
20、若您需要参加相关培训并取得相应资质，请填写您已参加的培训课程及获得的证书信息。(如有需要，可附上相关证明材料)
21、您是否具备相关的职业资格证书？(请勾选相应选项)
A.是，请填写您的职业资格证书编号和颁发机构。 B否。