小儿推拿证模板

小儿推拿证模板

基本信息

1、姓名：

2、性别：男/女

3、年龄：__月

4、出生日期：____年__月__日

5、出生地：____省____市____县(区)

6、民族：汉/满/回/其他(请注明)

7、婚姻状况：未婚/已婚/离异/丧偶

8、职业：学生/教师/医生/其他(请注明)

9、联系电话：

10、电子邮箱：

家庭背景

1、父亲姓名：

2、父亲职业：

3、父亲联系电话：

4、父亲健康状况：

5、母亲姓名：

6、母亲职业：

7、母亲联系电话：

8、母亲健康状况：

9、兄弟姐妹姓名及年龄(如有):

10、其他与家庭有关的相关信息(如有):

生长发育情况

1、身高：厘米

2、体重：千克

3、头围：厘米

4、胸围：厘米

5、腹围：厘米

6、大腿围：厘米

7、上臂围：厘米

8、前臂围：厘米

9、臀围：厘米

10、牙齿生长情况(如有):

11、其他与生长发育有关的相关信息(如有):

疾病史

1、既往病史(如有):

2、家族遗传病史(如有):

3、其他慢性病史(如有):

4、目前是否有在治疗的疾病(如有):

5、其他与疾病史有关的相关信息(如有):

过敏史

1、过敏源(如有):

2、过敏症状(如有):

3、其他与过敏史有关的相关信息(如有):

推拿适应症与禁忌症

1、推拿适应症(如有):

2、推拿禁忌症(如有):

3、其他与推拿适应症与禁忌症有关的相关信息(如有):

推拿操作过程记录

1、推拿部位及方法描述：

2、每次推拿时间：分钟

3、每次推拿次数：次间隔时间：分钟(如有)

4、推拿效果评估：好转/无明显改善/加重等(如有)

5、其他与推拿操作过程记录有关的相关信息(如有):