心理咨询师证报名表

个人信息

1、姓名：__________________________

2、性别：男/女

3、出生日期：_________________年_____月_____日

4、身份证号：_________________

5、联系电话：_________________________

6、电子邮箱：_________________________

7、家庭住址：_________________

8、紧急联系人姓名：______________

9、紧急联系人电话：______________

10、紧急联系人与本人关系：______________

学历信息

1、最高学历：__________________________

2、毕业学校：_________________

3、专业名称：__________________________

4、学位/学历层次：_____________________

5、入学时间：__________________________

6、毕业时间：__________________________

7、所学专业与心理咨询师工作的相关性：______________

8、是否为在职人员：________(是/否)

9、在职单位名称：__________________________

10、现职岗位：__________________________

11、是否具备一定的心理学基础知识：________(是/否)

12、如具备，请简要说明已学习的心理学知识及相关经历：______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

培训经历

1、培训机构名称：__________________________

2、培训课程名称：____________________________

3、培训时间：_________________________

4、培训时长(小时):__________________

5、培训成绩/评价：__________________

6、其他相关培训经历(如有):____________________________

7、是否有参加过国家心理咨询师资格考试或其他相关资格证书考试？(是/否)

8、如有，请简要说明考试时间、地点及成绩情况：____________________________

9、若报名参加本次心理咨询师证考试，是否愿意接受后续的辅导和指导？(是/否)

10、若不愿意接受辅导和指导，请说明原因：____________________________

工作经验与实习经历(如有)

1、工作单位名称：__________________________

2、工作职位：____________________________

3、工作时间：_________________________

4、主要工作内容：____________________________

5、实习单位名称(如有):__________________________

6、实习时间(如有):_________________________

7、主要实习内容(如有):____________________________

8、在工作中是否有涉及心理咨询或心理治疗方面的工作？(是/否)

9、如有，请简要说明相关工作内容及成果：____________________________

10、若无相关工作经验，是否愿意在获得证书后从事心理咨询相关工作？(是/否)

11、若不愿意从事心理咨询相关工作，请说明原因：____________________________

个人素质与能力分析

1、对心理学知识的兴趣程度：_________(高/中/低)

2、对心理咨询工作的认知程度：_________(高/中/低)

3、对心理咨询师职业的理解程度：_________(高/中/低)

4、个人性格特点：_________(开朗/内向/稳重/冲动等)

5、人际沟通能力：_________(强/一般/弱)

6、解决问题的能力：_________(强/一般/弱)

7、自评心理健康状况：_________(良好/一般/较差)

8、如有需要补充的其他信息，请在此处填写。