小儿推拿证问表格
1、姓名：__________________________
2、性别：男/女
3、年龄：______岁
4、出生日期：____年____月____日
5、出生地：____省____市____县/区
6、民族：___族
7、婚姻状况：已婚/未婚/离异/丧偶
8、职业：________(工作单位)________(职务)
9、联系电话：________(手机)________(座机)
10、电子邮箱：________(QQ)________(其他)
1、父母亲健康状况：________(正常/有疾病)________(疾病名称)________(疾病诊断时间)
2、祖父母健康状况：________(正常/有疾病)________(疾病名称)________(疾病诊断时间)
3、兄弟姐妹健康状况：兄弟姐妹人数，_______(姓名)________(健康状况：正常/有疾病);疾病名称；疾病诊断时间。
4、其他近亲健康状况：如叔叔、阿姨、表兄弟姐妹等，人数，_______(姓名)________(健康状况：正常/有疾病);疾病名称；疾病诊断时间。
1、主要症状：请列举患儿目前存在的主要症状，如发热、咳嗽、腹泻、呕吐、便秘等。
2、症状持续时间：请告知患儿主要症状的持续时间，如发热持续3天、咳嗽持续2周等。
3、症状加重或减轻情况：请描述患儿症状在什么情况下加重或减轻，如晚上睡觉时咳嗽加重、吃完饭后腹泻减轻等。
4、既往病史：请告知患儿过去的病史，如先天性心脏病、哮喘、过敏性鼻炎等。
5、药物过敏史：请告知患儿是否对某些药物过敏，如青霉素、磺胺类药物等。
6、其他特殊情况：如患儿有遗传性疾病史、早产儿、低体重儿等特殊情况，请一并告知。
1、一般情况：请描述患儿的精神状态、面色、皮肤黏膜、心肺听诊等情况。
2、头部：请描述患儿头颅大小、形状、头皮光滑度、眼结膜充血、耳鼻喉状况等情况。
3、颈部：请描述患儿颈部软硬程度、甲状腺肿大、淋巴结肿大等情况。
4、胸部：请描述患儿双侧乳房发育情况、肺部呼吸音、心脏杂音等情况。
5、腹部：请描述患儿腹壁柔软度、肝脾肿大、肠鸣音等情况。
6、四肢：请描述患儿四肢长度、关节活动度、肌肉力量等情况。
7、外生殖器：请描述患儿阴囊肿胀、阴茎勃起情况等情况(仅适用于男性儿童)。
8、其他特殊检查：如神经系统检查、脊柱检查等，视需要而定。
1、血常规：请提供患儿的血常规检查结果，包括白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白浓度、血小板计数等。
2、尿常规：请提供患儿的尿常规检查结果，包括尿比重、尿酸碱度、尿蛋白、尿糖等。
3、大便常规：请提供患儿的大便常规检查结果，包括隐血试验、寄生虫检查等。
4、X线检查：如需进行X线检查，请提供相关报告单，包括胸片、腹部平片等。
5、B超检查：如需进行B超检查，请提供相关报告单，包括腹部超声、盆腔超声等。
6、其他特殊检查：如需进行其他特殊检查，如心电图、脑电图等，请提供相关报告单。
根据以上信息，结合临床经验和专业知识，提出以下诊断意见及治疗建议：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。