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麻黄汤与桂枝汤的鉴别


太阳病是外感疾病初期最常见到的。临床中,大家也经常能够遇到太阳病,比如身边的亲朋好友感冒发热,找到你,我们能不能达到“一剂止两剂已”的疗效?慢性疾病的治疗,需要的时间比较长,但外感发热的患者,很多情况下辨证准确、方药合适,还是能够达到效如桴鼓的疗效。
临床中的外感疾病,我们通过六经辨证,已经诊断出来是太阳病,治法可以确定为发汗解表,但方证是什么?还是需要继续辨方证的。胡希恕先生给我们归纳了临床思路,先辨六经,继辨方证。辨出太阳病之后,需要辨别,是麻黄汤证还是桂枝汤证。
麻黄汤、桂枝汤是目前临床上治疗太阳表证的两大类方。两个方证虽同属于辛温解表方剂,但所代表的治法大有不同。历代认为,桂枝汤调和营卫、解肌,麻黄汤发汗解表,若为麻黄汤证,误服桂枝汤,则表证必然不能解;桂枝汤证误服麻黄汤,不仅不能达到治疗效果,反而容易造成过汗亡阳。因此,二者需要进行鉴别。
人体都有自愈的机能,如汗、吐、下本为人体祛邪外出之良法,当人体不能祛邪外出时,则需要借助于药物的力量,帮助人体达到祛邪外出的目的。因此,汗、吐、下三法为临床祛邪的重要方法。桂枝汤可治疗太阳中风证,麻黄汤可治疗太阳伤寒证,何谓证?简而言之,当正邪交争于某个阶段时,即被称之为证。如正邪交争于表,则称之为表证;正邪交争于半表半里,则称之为半表半里证;正邪交争于里,则称之为里证。桂枝汤证、麻黄汤证为太阳表证的两种类型,反应的是太阳病在发展过程中的特定阶段,以治疗所用方剂指代。
太阳病中,发热恶寒是正邪交争的表现,如果正气充盛,正胜邪,则机体汗出而解,疾病乃愈。如果正邪斗争胶着,则停留于太阳表证。如果正不能胜邪,则病情将进一步进展,从而传变。桂枝汤证、麻黄汤证是太阳病中正邪斗争中的特定阶段。
在《伤寒论》中,太阳病包含太阳中风与太阳伤寒。太阳中风证的治疗以桂枝汤为代表,太阳伤寒证的治疗以麻黄汤为代表。
太阳伤寒证主要表现为无汗、脉浮紧等,可用麻黄汤治疗;太阳中风证主要表现为汗出、脉浮缓等,可用桂枝汤治疗。因汗出造成体表津液损伤、腠理开泄,故桂枝汤证相对于麻黄汤证为虚,麻黄汤证相对于桂枝汤证为实,前者为调和营卫,后者为解表发汗,因桂枝汤相对为“虚”,故不能给予发汗的麻黄汤。历代注家以病因作解,有“中风者中于风,伤寒者伤于寒”之谓,其实中风、伤寒只是太阳病的两种症状反应,即根据正邪斗争结果而分的两种太阳病的类型。
桂枝汤证为太阳中风证,何谓中风?其曰:“太阳病,发热、汗出、恶风,脉缓者名为中风。”第12条:“太阳病,头痛发热,汗出恶风,桂枝汤主之。”何谓伤寒?其曰:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。”又如第35条:“太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘者,麻黄汤主之。”
从条文来看,太阳中风与太阳伤寒的共同点为:发热、恶寒、头痛、脉浮,当然麻黄汤证的头痛较重,甚至出现了身疼痛。二者最大区别在于:太阳中风为汗出、脉缓;太阳伤寒为无汗、脉紧。正如历代医家所谓的“表证有汗用桂枝,无汗用麻黄”。
表证的本质是,正邪交争于表,机体欲借助汗出,达到祛邪外出的目的,故而体表毛细血管扩张,使全身的正气、津液布于体表,寄希望于汗出,欲汗出而不汗出。麻黄汤证的无汗,是因为津液充盛于表,而不得汗出,故身疼、身重,无汗。因体表津液充盛,无汗出,故脉浮紧。桂枝汤证虽然有自汗出,因正不胜邪之故,虽有汗出但邪气不去,又因为汗出造成了体表津液的损伤,故脉浮缓。
可见,脉紧、脉浮缓在于体表津液是否充盛。正如《伤寒论》第46条:“太阳病,脉浮紧、无汗、发热、身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。服药已微除,其人发烦目暝,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也,麻黄汤主之。”该条脉浮紧、无汗、发热、身疼痛,明显为麻黄汤证,服药后症状有所减轻,但出现瞑眩反应,这是因“阳气重”的缘故。服药后“微除”,病证仍在,故仍以麻黄汤主之。该条“阳气重”是麻黄汤的适应证。冯世纶教授指出:“阳气,即津液,注家多谓为阳热实非。桂枝汤证自汗出,则阳气虚于表,麻黄汤证不汗出,则阳气实于表,若久不得汗,则阳气愈实,因谓为阳气重。”
因此,此处的阳气重,当为体表津液充盛之意,可以给予麻黄汤,以达到解表发汗的目的。相对阳气(津液)虚弱的,虽有表证,亦不可大发汗治疗,正如第27条所言:“此无阳也,不可发汗。”
桂枝汤证、麻黄汤证同属于太阳表证,前者是汗出津液已有损伤,故脉浮缓,治以桂枝汤调和营卫解肌;后者因不得汗出,体表津液充盛,邪气欲出而不得出,故而脉浮紧,治以麻黄汤发汗解表。因此,桂枝汤证、麻黄汤证鉴别的关键点,在于是否“阳气重”,即津液是否充盛,其中是否有汗出是关键点。

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