患者刘某，女，32岁，2024年11月24日初诊。

主诉：发热2天。

症见：恶寒，发热。发热前开始恶寒，后出现发热恶寒并见，持续恶寒不解，盖3床被子仍觉冷，咽痛，全身肌肉酸痛，乏力，手指发麻。

西医诊断：发热查因 急性上呼吸道感染？

实验室检查：急复离子4项：钾：3.61mmol/L，血常规：白细胞12.37109/L,超敏C反应蛋白：26.62m克/L

体格检查：T39℃，BP119/78mmHg，HR：108次/分。咽淡。

中医诊断：感冒

证型：风寒束表

治法：发汗解表

方药：麻黄汤加味

生麻黄10克桂枝10克 炙甘草10克 苦杏仁10克（捣碎）羌活10克防风10克

1剂，嘱咐连续水煎2次，混匀分成3份，趁热先服1份，服药后卧床盖被，大约20分钟后，若不出汗，喝一杯热水，若出汗，后面2份切忌不能继续服用。如果第1服不出汗，大约2小时后服用第2份，如果仍不出汗，再间隔1小时服用第3份。若服完3服仍不出汗，明日发热门诊复诊。若出汗后，通过增减被子厚薄以调节出汗的程度，保持全身潮潮小汗，大约持续5小时，不能大汗淋漓。以免患者遗忘，笔者在口述过程中特将上述将息法简单记录在纸上，交由患者本人，以便取得较好疗效及避免服药过度或发汗过多引发变证。

按：

笔者调至成人发热门诊工作已1年余，注意到当下发热患者绝大多数为热证，罕见风寒表证的高热病例，1年间大约有接诊过几例属寒证，现将该典型的风寒证发热病例摘录，在此将风寒、风热的辨证鉴别做一阐述，以及强调“桂枝汤将息法”对于治愈疾病的重要性。望批评指正。

风寒风热的鉴别：

对于发热患者，特别是成人发热患者，“发热，恶寒，身痛，头痛乏力”等症状无论在寒证或是热证中，均为常见。准确辨证是治愈的关键前提，仅凭以上简陋的信息尚不能分辨寒热属性，只有将问诊做到细致入微，方能见端倪。

第一：《伤寒论》第3条：太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。这是一条非常有用的条文。当发热属于寒证（太阳病）时，在没有发热前，首先就是出现“恶寒”的自觉症状，而后出现“发热”，此时恶寒仍然持续，“恶寒发热”并见。恶寒并不随着发热的出现而解除，而是在自然病程中伴随疾病始终，一旦“恶寒”解除，证型即发生改变。而热证的“恶寒”则是在发热前的短暂出现，随后但热不恶寒，且自觉恶寒轻，不似寒证的恶寒重。或者在高热上升时伴随短时的恶寒，此即“热深厥亦深”，均为热证的“恶寒”，热证的恶寒只出现在病程的某个时期或某个阶段，而不似寒证的恶寒持续在整个病程始终。

第二：对“发热轻恶寒重”的正确认识。寒证的发热会表现出“发热轻恶寒重”的特点，此处的“发热轻”不能以体温的高低来衡量，不可错误的把体温计测量到的客观数据低热理解为“发热轻”，此处的“发热恶寒”之轻重，均为患者个人的主观感受，与体温的高低无关。即便患者发热体温高达40℃，但患者并没有强烈的发热感，而是更强烈的“怕冷”感，想盖被子，且常盖被子亦不能缓解怕冷。此即“发热轻恶寒重”的真正含义。

第三：至于其他的伴随症状如鼻塞、流鼻涕、身痛、乏力等均可出现于寒证或热证，不适寒热属性辨证的关键点。

综上:寒证发热的辨证要点有3条：

（1）初起既首先出现恶寒；（2）且恶寒伴随整个发热病程的始终，一旦恶寒之症解除，即证型已发生变化；（3）发热轻恶寒重；（4）伴随其他表证的症状如鼻塞、流鼻涕、咳嗽、咽痛、身痛等。

在《伤寒论》第35条麻黄汤条文方后注提及“不须啜粥，余如桂枝法将息”。桂枝汤将息法往往被忽略，然而，一旦忽略了该将息法，即便辨证、处方无误，也可能毫无疗效。关于桂枝汤“啜热稀粥”，名家有不同理解，有人认为啜热稀粥是增强正气，有人认为啜热稀粥到出汗时间很短，尚无法及时转为胃气，实质是利用了稀粥的热以助出汗。对于不同的认识，应当都有一定的道理。笔者秉着简便的原则，向来未嘱咐“啜热稀粥”，都是嘱咐喝热开水，一样能取得助发汗的疗效。另外对于麻黄汤方后注“不须啜粥”，我们应当灵活看待，不能拘泥，“不须”，并非明言“禁止”，所以麻黄汤证适时是可以啜热稀粥的，以增强疗效，以助发汗，已故国医大师张志远老先生亦持此观点。笔者甚为赞同，所以笔者开具麻黄汤时，常根据恶寒的程度，若恶寒很重，亦叮嘱患者“啜热稀粥”（喝热水）。

该患者手指麻木，应当利用现代医学知识，注意排除低钾血症。电话随访知，患者服药1次后喝热水一杯，汗出津津，持续通宵，次日热退身轻，浑身爽朗。