患者刘某,女,32岁,2024年11月24日初诊。
主诉:发热2天。
症见:恶寒,发热。发热前开始恶寒,后出现发热恶寒并见,持续恶寒不解,盖3床被子仍觉冷,咽痛,全身肌肉酸痛,乏力,手指发麻。
西医诊断:发热查因 急性上呼吸道感染?
实验室检查:急复离子4项:钾:3.61mmol/L,血常规:白细胞12.37109/L,超敏C反应蛋白:26.62m克/L
体格检查:T39℃,BP119/78mmHg,HR:108次/分。咽淡。
中医诊断:感冒
证型:风寒束表
治法:发汗解表
方药:麻黄汤加味
生麻黄10克桂枝10克 炙甘草10克 苦杏仁10克(捣碎)羌活10克防风10克
1剂,嘱咐连续水煎2次,混匀分成3份,趁热先服1份,服药后卧床盖被,大约20分钟后,若不出汗,喝一杯热水,若出汗,后面2份切忌不能继续服用。如果第1服不出汗,大约2小时后服用第2份,如果仍不出汗,再间隔1小时服用第3份。若服完3服仍不出汗,明日发热门诊复诊。若出汗后,通过增减被子厚薄以调节出汗的程度,保持全身潮潮小汗,大约持续5小时,不能大汗淋漓。以免患者遗忘,笔者在口述过程中特将上述将息法简单记录在纸上,交由患者本人,以便取得较好疗效及避免服药过度或发汗过多引发变证。
按:
笔者调至成人发热门诊工作已1年余,注意到当下发热患者绝大多数为热证,罕见风寒表证的高热病例,1年间大约有接诊过几例属寒证,现将该典型的风寒证发热病例摘录,在此将风寒、风热的辨证鉴别做一阐述,以及强调“桂枝汤将息法”对于治愈疾病的重要性。望批评指正。
风寒风热的鉴别:
对于发热患者,特别是成人发热患者,“发热,恶寒,身痛,头痛乏力”等症状无论在寒证或是热证中,均为常见。准确辨证是治愈的关键前提,仅凭以上简陋的信息尚不能分辨寒热属性,只有将问诊做到细致入微,方能见端倪。
第一:《伤寒论》第3条:太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。这是一条非常有用的条文。当发热属于寒证(太阳病)时,在没有发热前,首先就是出现“恶寒”的自觉症状,而后出现“发热”,此时恶寒仍然持续,“恶寒发热”并见。恶寒并不随着发热的出现而解除,而是在自然病程中伴随疾病始终,一旦“恶寒”解除,证型即发生改变。而热证的“恶寒”则是在发热前的短暂出现,随后但热不恶寒,且自觉恶寒轻,不似寒证的恶寒重。或者在高热上升时伴随短时的恶寒,此即“热深厥亦深”,均为热证的“恶寒”,热证的恶寒只出现在病程的某个时期或某个阶段,而不似寒证的恶寒持续在整个病程始终。
第二:对“发热轻恶寒重”的正确认识。寒证的发热会表现出“发热轻恶寒重”的特点,此处的“发热轻”不能以体温的高低来衡量,不可错误的把体温计测量到的客观数据低热理解为“发热轻”,此处的“发热恶寒”之轻重,均为患者个人的主观感受,与体温的高低无关。即便患者发热体温高达40℃,但患者并没有强烈的发热感,而是更强烈的“怕冷”感,想盖被子,且常盖被子亦不能缓解怕冷。此即“发热轻恶寒重”的真正含义。
第三:至于其他的伴随症状如鼻塞、流鼻涕、身痛、乏力等均可出现于寒证或热证,不适寒热属性辨证的关键点。
综上:寒证发热的辨证要点有3条:
(1)初起既首先出现恶寒;(2)且恶寒伴随整个发热病程的始终,一旦恶寒之症解除,即证型已发生变化;(3)发热轻恶寒重;(4)伴随其他表证的症状如鼻塞、流鼻涕、咳嗽、咽痛、身痛等。
在《伤寒论》第35条麻黄汤条文方后注提及“不须啜粥,余如桂枝法将息”。桂枝汤将息法往往被忽略,然而,一旦忽略了该将息法,即便辨证、处方无误,也可能毫无疗效。关于桂枝汤“啜热稀粥”,名家有不同理解,有人认为啜热稀粥是增强正气,有人认为啜热稀粥到出汗时间很短,尚无法及时转为胃气,实质是利用了稀粥的热以助出汗。对于不同的认识,应当都有一定的道理。笔者秉着简便的原则,向来未嘱咐“啜热稀粥”,都是嘱咐喝热开水,一样能取得助发汗的疗效。另外对于麻黄汤方后注“不须啜粥”,我们应当灵活看待,不能拘泥,“不须”,并非明言“禁止”,所以麻黄汤证适时是可以啜热稀粥的,以增强疗效,以助发汗,已故国医大师张志远老先生亦持此观点。笔者甚为赞同,所以笔者开具麻黄汤时,常根据恶寒的程度,若恶寒很重,亦叮嘱患者“啜热稀粥”(喝热水)。
该患者手指麻木,应当利用现代医学知识,注意排除低钾血症。电话随访知,患者服药1次后喝热水一杯,汗出津津,持续通宵,次日热退身轻,浑身爽朗。