颜某，女，时年62岁，2024年8月31日初诊。

现病史：患者半月前反复出现头晕不适，于当地医院查血脂：甘油三酯6.22mmol/L，总胆固醇6.65mmol/L，低密度脂蛋白4.03mmol/L，高密度脂蛋白5.52mmol/L。

【首诊证候】

主诉：头晕半月余。

刻下见：头晕，非天旋地转感，不能视物。乏力感，口干，眠差，多梦，健忘，易汗。舌淡红，苔薄白，脉细弱。

体征及辅助检查：心肺腹（-）。

既往史：无特殊。

【辨证论治】

中医诊断：眩晕（气阴两虚）。

西医诊断：高脂血症。

辨证分析：患者以“眩晕”为主要表现，辨病为“眩晕”。患者年老体弱，七七则太冲脉衰少，天癸竭，气大虚，阴不足，脏腑阴阳不调。气虚则推动、固摄不足，故见乏力、易汗。阴液不足，上不能濡养神窍，而见眩晕，加之久视伤血，视物眩晕更甚；肾阴不足，髓海虚弱，故见健忘；心肾水火既济，肾水不足，心火偏盛而见失眠多梦。阴虚而内热，亦可见多汗，阴津不足而致口干。舌淡红，苔薄白，脉细弱均为气阴两虚之候。

治法：益气养阴。

处方：小生六汤加减。

黄芩10g、柴胡12g、党参30g、熟地20g、麦冬10g、山药30g、牡丹皮10g、五味子12g、山萸肉20g、炙甘草3g、百合30g、酸枣仁30g、金樱子30g、荷叶20g，共7剂，每日1剂，水煎服。

医嘱：清淡饮食，情志舒畅，适当运动。

【随诊过程】

二诊：2024年9月21日

刻下见：病史同前。胸闷，无心悸、气促，胃脘不适，不欲饮食。无腹泻、恶心、呕吐。乏力较前改善，仍见头部易出汗，眠稍差，多梦、健忘改善。舌尖红，脉弦细。

诊断同前。

治法：益气养阴。

方药：小生六汤加减。

黄芩10g、柴胡12g、党参30g、熟地20g、麦冬10g、山药30g、牡丹皮10g、五味子12g、山萸肉20g、炙甘草3g、百合30g、酸枣仁30g、荷叶20g、陈皮6g、法半夏9g、瓜蒌10g。共7剂，每日1剂，水煎服。

医嘱：清淡饮食，情志舒畅，适当运动。

疾病证候转归：患者服前方后，气生阴复，气的推动、固摄功能复常，则乏力、出汗改善；阴津已复，肾阴润充髓海则眩晕、健忘好转，心肾水火既济，睡眠改善而梦少。而复感外邪，热郁少阳，则见胸闷、腹胀不欲食。

三诊：2024年8月30日

刻下见：眩晕缓解，睡眠较差，以入睡难为主，口干，大便干，舌质暗红，脉弦缓。

体征及辅助检查：复查血脂：甘油三酯4.4mmol/L，总胆固醇6.48mmol/L，LDL-C4.56mmol/L，肾功能：UA382umo/L。心肺腹（-）。

中医诊断：不寐（心气亏虚证）。

西医诊断：睡眠障碍，高脂血症。

辨病辨证分析：患者以眠差，入睡困难为主症状，属于不寐病范畴。患者年老体弱，气阴不足，虽经前方治以“益气养阴”，但病久而长期寝息受扰，耗伤心气，而见心神浮动不宁，故仍见眠差，而以入睡困难为主，且脉弦而缓。气已充复，但久病而气行不足，血脉瘀滞，见舌质暗红，且三焦不通，津液上下输布受碍，故上见口干，下见便干。四诊合参，辨证为心气亏虚之证。

治法：益气养阴。

方药：安神方加减。

酸枣仁30g、百合30g、浮小麦15g、红花5g、龙眼肉30g、桑叶10g、党参30g、麦冬10g、五味子12g。共7剂，每日1剂，水煎服。

医嘱：清淡饮食，情志舒畅，适当运动。

疾病证候转归：患者服前方后，气生阴复，气的推动、固摄功能复常，乏力、出汗缓解；阴津稍复，肾阴润充髓海，无眩晕、健忘，仍有口干、便干。少阳枢机通利，胸胁舒畅而腹脘无胀闷之感。虽心肾相交复常，但病久寝息受扰，心神浮动不宁，故仍见入眠差但无多梦，此次予罗氏安神方治之。患者服药后诉睡眠好转。

按语：

老年女性，以小生六汤调理健康；头晕加荷叶、天麻；失眠加酸枣仁、百合；辅以心理调摄、运动指导。后以入睡困难为主诉，予罗氏安神方。

罗氏安神方由酸枣仁、百合、知母、浮小麦、党参、麦冬、五味子、丹参、炙甘草等组成。方中酸枣仁为君，甘酸质润，入心、肝二经，养血补肝，宁心安神。百合甘寒质润，养阴润肺，清心安神；知母苦寒质润，滋阴润燥，除烦安神，浮小麦甘凉入心，益气除热，三者合用，清心热除心烦而安神，共用为臣。麦冬、党参、五味子乃生脉散之组成，益气养阴，丹参补养心血，补而不滞，使心血足而神自安，以上四药合为佐药。炙甘草可补益心气又调和诸药为佐使。本方主治阴血不足、虚热上扰之不寐证。临床应以虚烦失眠，夜卧多梦，咽干口燥，舌红，脉弦细为辨证要点。若寐而易惊者，可加龙齿、珍珠母以镇惊安神；若兼心悸怔忡者，可加柏子仁、远志以安神定悸；若兼健忘多梦者，加远志、石菖蒲以宁心定志。

（本案编者：罗仁、彭伟航、李晓文）