分享一则使用六味地黄丸合交泰丸加减方治疗心肾不交型肺癌患者之医案，望同行批评交流。
患者吴某，女，46岁。
2024年4月30日一诊症见：
咳嗽咳少许痰，痰黏色黄，未见胸闷气短，近1周心烦不寐，入睡困难，心悸多梦，伴头晕耳鸣，四肢倦怠，腰膝酸软，五心烦热，纳食少，舌红苔少，脉细数。否认国内中高风险区及境外等疫情多发地旅游、居住史及相关疑似、确诊新冠病例接触史，否认禽类接触史，否认蚊虫叮咬史，否认家庭聚集发热等。
证机概要：肾水亏虚，肾水不能上济于心，心火炽盛，不能下交于肾。
中医病名：不寐 辨证：心肾不交型
治法：滋阴降火，交通心肾
处方：拟六味地黄丸合交泰丸加减：
熟地黄25克山茱萸10克山药15克泽泻10克茯苓10克 牡丹皮15克黄连10克肉桂5克（后下）
上九味，用800ml水煎至400ml，分二次服，早晚温服。
2024年5月14日二诊：
患者诉上周要事在身，未按时复诊，近两周已无咳嗽咳痰，心烦不寐较前稍好转，仍有反复入睡困难，余症基本同前。考虑患者停药一周，疗效未达预期，在一诊方的基础上加强养心安神，滋阴活血之功效。
熟地黄 25克山茱萸10克山药15克泽泻10克茯苓10克 牡丹皮15克黄连10克肉桂5克（后下）酸枣仁30克 首乌藤30克丹参20克麦冬10克百合10克
2024年5月21日三诊：
患者诉服二剂中药后，心烦不寐、心悸多梦等症见改善，继续服用一周后，五心烦热，腰膝酸软，头晕耳鸣等症状减少，观其舌苔薄白，脉细而有力。补诉纳食少，仍偶有四肢乏力、便溏。考虑患者癌病日久，伤脾太过，脾胃虚弱，运化功能受损，则食少，纳差，生化之源不足，则营血亏虚，不能上奉于心，而致心神不安。改丹参为党参补中益气，健脾养血，去麦冬、百合，加之白术健脾益气、燥湿利水。
熟地黄25克山茱萸10克山药15克泽泻10克茯苓10克 牡丹皮15克黄连10克肉桂5克（后下）酸枣仁30克 首乌藤30克党参20克白术15克
2024年6月1日四诊：
患者诸症大减，尤其睡眠问题，现诉夜间安睡，无心悸多梦，无心烦不寐，纳食可，二便调。此时从长久来看，考虑患者年龄及癌症发病，耗伤机体正气，累及肝肾等脏腑，继续巩固患者之肾阴，可去交泰丸，继续用经方六味地黄丸加减滋阴补肾。
熟地黄 25克山茱萸10克山药15克泽泻10克茯苓10克 牡丹皮15克丹参20克
按：
不寐又称为失眠，多由心神不安或心神失常导致。不寐种类包括三类：一为先天禀赋不足，肾属于先天之本，肾内阴阳亏损则会直接导致阴阳失衡，进而不寐。二为脏腑生理功能失调使脏腑虚损，若心生理功能失调则直接导致心火盛、心阴虚，降低“心藏神”功能，进而不寐；若脾虚且失运化，气血不足，心神失濡养，进而不寐；若肝气横逆、气郁化火，降低“肝藏魂”功能，心不在焉，进而不寐，肝火下传心后，心神不宁，自然不寐。三为宿食积滞，胃不和，进而不寐；多数疾病均与痰相关，痰热会扰心神，病程长；寒邪侵人，血瘀不畅，新血难生，心神不宁，进而不寐，且病症顽固。
患者吴某，为更年期妇女，逐渐出现了肾衰、天癸竭的变化，加之癌毒侵袭机体日久，机体正气虚损，累及五脏，肝肾阴虚，肾阴不足，致阴不涵阳，阳不入阴，心肾不交，心肝火旺，扰动心神而致神不安而不寐。陈士铎《辨证录》中说：“人有昼夜不能寐，心甚烦躁，此心肾不交耳。夫心肾之所以不交者，心过于热，而肾过于寒也。”《景岳全书不寐》说：“真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”《古今医案》也提及：“有因肾水不足，真阴不升而心火独亢，亦不得眠。”故本病病机是阴阳失调、心肾不交。心肾不交是不寐发病的关键，治疗上以滋阴降火、交通心肾、养心安神为法，采用六味地黄丸合交泰丸加减治疗。六味地黄丸是滋阴补肾的经典方剂，源自宋代医家钱乙的《小儿药证直诀》，方中重用熟地黄滋阴补肾、填精益髓，配伍山茱萸养肝涩精，山药补脾固精，三药配合，肝脾肾并补，是为三补；泽泻利湿泻浊，并防熟地滋腻恋邪；丹皮清泄虚热并制山茱萸的温涩；茯苓健脾渗湿，以助山药之补脾，是为三泻。六药合用，补中有泻，寓泻以补，以补肾阴为主，共奏滋肾益精之功。交泰丸是治疗心肾不交的著名方剂，源自明韩懋的《韩氏医通》，方中黄连苦寒入心经，清降心火以下交肾水，肉桂辛热入肾经，温升肾水以上济心火，两者一寒一热，一阴一阳，清心降火除烦，引火归源，交通心肾。因而一诊时予经方六味地黄丸合交泰丸加减，嘱患者服药一周后前来复诊，以观疗效。
二诊时患者停药一周，仍有心烦不寐、反复入睡困难等症状，考虑滋阴降火，交通心肾之力度不足，继续在一诊方之基础上加酸枣仁、首乌藤养心宁心安神，麦冬、百合滋阴清热，兼顾加强宁心安神之效，丹参行气活血，祛瘀通经，使经络通畅，使气血冲和。药理研究表明，丹参、首乌藤、麦冬、黄连、肉桂均有镇静和催眠作用。诸药配合共奏滋肾降火、交通心肾、养心安神之功，使肾气旺，精血充，阴平阳秘，阴阳交合，则神魂安定、不寐乃愈。
清黄元御《四圣心源》说：“神发于心而交于肾，则神清而不摇。……则君火根深而不飞动，是以心定而神安。胃土不降，相火失根，虚浮惊怯，神宇不宁。缘君相同气，臣败而君危，故魂摇而神荡也。阳神秘藏，则甘寝而善记；阳泄而不藏，故善忘而不寐也。”《素问逆调论》记载有：“胃不和则卧不安。”《证治准绳》曰：“补肾不如补脾，以脾上交于心，下交于肾故也。道家交媾心肾，以脾为黄婆者，即此意。”此三者皆说明不寐与脾胃之密切关系。患者三诊时反复入睡困难、心烦、心悸多梦、头晕耳鸣、五心烦热等症见较前改善，可见经方加减之疗效，但仍存在纳呆食少、四肢乏力、便溏等脾胃虚弱之象，亦会影响患者睡眠质量，导致不寐。方中加党参、白术健脾益气，以求补益脾胃之气，兼顾改善脾胃功能，使胃和则神安。方中茯苓加之党参、白术，亦有四君子之影子，起益气健脾之功。
四诊时患者诸症皆大减，诉夜间安睡，已无不寐之烦恼，继续巩固肝肾，配合中药以行抗肿瘤治疗。随访至今，诉未曾再次出现心烦不寐等症。
此患之治，让我更清晰认识到辨证论治之重要性，癌症患者其本为虚，在临床治疗时更应注重扶助正气，五脏受损日久，便会有各类并发症出现。本案不寐患者亦是如此，以调和气血阴阳、疏通脏腑经络为则，辨证用药，方虽朴实无华，实则疗效称奇。正如医圣张仲景之思想：“五脏元真通畅，人即安和”，用于今后癌症患者的施治中，对于提升其生存期及生活质量，必然有莫大的帮助！
