中医辨证至关重要的是善于识别假象，区分真伪。临证中症状表现往往是十分复杂的，既有表里一致、上下相同的，也有诸如寒极似热、热极似寒，阴极似阳、阳极似阴之类的假象，要求医者应审清辨明，不可忽视。《内经》有“至虚有盛候，大实有羸状”的记述，《伤寒论》11条也说“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”中医的理法方药环环相扣，如果辨错证，可能就用错药，导致不良后果。因此如何准确辨别真假寒热，具有重要意义。

1.表里俱热：

指表热、里热症状同时存在。由表证未解，邪热入里，或原有里热，又感温邪所致。《伤寒论辨太阳病脉证并治下》：“伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。”对于表里俱热证，临证容易辨别，临床表现为既有表热证：如壮热多汗，面色红赤等；也有里热证：如口渴喜冷饮，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄，脉数有力，可用白虎汤或承气汤类方等寒凉清热药进行治疗。

2.表里均寒：

指表寒、里寒症状同时存在。《伤寒论》22条：“太阳病下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。若微恶寒者，去芍药方中加附子汤主之。”301条：“少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”以及302条：“少阴病得之二三日，麻黄附子甘草汤，微发汗，以二三日无里证，故微发汗也。”按以上诸证，或太阳表寒未解而里寒又作，或少阴里寒内起而表寒外束，均以表里俱寒证统之，治宜温里阳与散外寒并施。

3.真热假寒：

指内热炽盛而外见寒象的证候，即阳证似阴。此里热为真热，外表的寒象为假寒，是因内热过盛，阳气闭郁不能外达，阴阳之气不相顺接所导致的，这种假象极易迷惑人，临床应当注意。《景岳全书传忠录》对此有明确描述：“阳极反能寒厥，乃内热而外寒，即真热假寒也。假寒者，火极似水也。凡伤寒热甚，失于汗下，以致阳邪亢极，郁伏于内，则邪自阳经传入阴分，故为身热发厥，神气昏沉，或时畏寒，状若阴证。”这类病人虽有表寒症状，但多有里热表现，如口渴饮冷，小便赤涩，大便秘结，或虽下利便烂，但肛门灼热及矢气极臭，六脉皆沉滑有力，应属阳证真热。内实者，宜择用承气汤类方通腑泄热；内不实者，以白虎汤之类清解里热。介于两者之间者，以大柴胡汤解而下之。

4.真寒假热：

指阴寒内盛而外见热象的证候。包括阴盛于内，格阳于外的格阳证和阴寒下盛，迫阳上浮的戴阳证。

《景岳全书传忠录》：“寒热有真假者，阴证似阳，阳证似阴也。盖阴极反能躁热，乃内寒而外热，即真寒假热也。假热者，水极似火也。---凡真热本发热，而假热亦发热，其证则亦为面赤躁烦，亦为大便不通，小便赤涩，或为气促咽喉肿痛，或为发热，脉见紧数等证。昧者见之，但认为热，妄投寒凉，下咽必毙。不知身虽有热而里寒格阳，或虚阳不敛者，多有此证。”他认为真寒假热证的病因或是素禀虚寒，偶感邪热而致，或过于劳倦而致，或过于酒色而致，或过于七情而致，或原非火证，以误服寒凉而致等。

《伤寒论》第317条：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”以上“里寒外热”是真寒假热证的典型描述，“里寒”才是病变核心，是病机；“外热”只是表象，是假象。里寒怎么会有“外热”呢？系因内寒太甚逼阳外出，阳气浮越于表所致。

5. 真热真寒：

临床上有时会遇到寒是真寒，热是真热的证候。此类证候多是因为脏腑升降失常所致。如脾胃升降失常所致的热郁于上，寒积于下的三泻心汤证，此处的寒是真寒，热是真热。又如心肾不交，心火亢于上，肾水寒于下的交泰丸证，此处的寒是真寒，热也是真热。临证只要认真细致，详加辨别，也不难鉴别。

6.临证如何确定表象与本质?

既然临床表现真真假假，似是而非，有没有什么方法能快速鉴别真假，准确辨别表象与本质呢?笔者有几句“心诀”可以试用：“表里不一致时，以里证为主。上下不一致时，以下证为主。”

因为上为阳，下为阴；表为阳，里为阴。“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”中医理论认为，阳为表象，阴为本质。世界纷繁，大道至简。纷繁的是表象，表象千变万化，有可能是假象，内在的、本质的、恒定的才是最重要的。因此，上下不一，表里有别时，以里、以下为主，往往能抓住病机的“牛鼻子”，以此施方用药，多能中的。