董某某，男性，时年54岁，2014年6月13日初诊。
发病过程：患者于2014年2月出现乏力，纳差，肤色黄。2014年4月行腹部MR示：肝内外胆管，胰管扩张，胆总管壶腹部变窄、中断，考虑壶腹肿瘤可能。Ca199 417.2U/ml。2014年4月28日行胰十二指肠癌切除术，术后病理：十二指肠壶腹高分化腺Ca。送检淋巴结及胃切端，十二指肠切端及胰腺组织，大网膜组织未见Ca。2014年6月9日腹部彩超示：肝多发囊肿，余未见明显异常，血分析及肝功未见明显异常。患者未行放化疗。
【首诊证候】
刻诊：术口疼痛，胃脘部疼痛，进食后缓解，无反酸、嗳气及呃逆，口干口苦，纳可眠安，大便3-4次/日，质软成形，舌淡红，苔白，脉细。
【辨证论治】
西医诊断：十二指肠壶腹部腺癌 T2N0M0 ⅠB期。
中医诊断：积聚。
证属：脾虚湿热证。
治法：健脾补气，化瘀解毒。
处方：
党参15g、白术15g、茯苓25g、木香10g、法夏15g 苏梗15g、山慈菇15g、半枝莲15g、土鳖虫6g、桃仁10g、枳壳15g、姜厚朴10g、红豆杉6g、泽泻15g、郁金10g、甘草6g，14剂，每日1剂，水煎煮250-300ml，饭后一次温服。
中成药：槐耳颗粒1袋 tid；安康欣胶囊5粒 tid，饭后服。
【随诊过程】
二诊：2014年7月3日
患者左下腹疼痛不适，胃脘部偶隐痛，无嗳气反酸，口苦，纳眠可，大便稍干硬，2-3次/日，成条，小便正常，舌淡，苔白腻，脉弦细。CT示：十二指肠壶腹Ca根治术后，局部腹腔多发小淋巴结肿，多发肝囊肿，右肾囊肿，余未见明显异常。前方中去郁金，加龙葵30g，砂仁6g，莱菔子15g，30剂。
三诊：2014年8月4日
上方调整一月，患者腹部疼痛缓解，剑突下仍隐痛，饿时尤甚，偶有嗳气，自觉术口有异物感，可扪及皮下黄豆样肿物，稍口干口苦，小便量多色黄，尿频尿急，大便色黄，成形，纳眠可，舌淡苔白腻，脉弦。前方中去白术、茯苓、砂仁、莱菔子，加预知子15g、蒲公英30g、黄芩15g，30剂。
患者术后长期在林丽珠教授门诊随诊，目前中医药维持治疗已达7年余，KPS90分，2024年11月10日术后CT复查未见复发及转移。
【按语】
壶腹癌是指生长于十二指肠乳头及附近黏膜、壶腹内黏膜、胰管开口及胆总管下段黏膜的恶性肿瘤[1-2]。原发于壶腹部的恶性肿瘤几乎都是腺癌，极少数为神经内分泌瘤及淋巴瘤等。在所有消化道恶性肿瘤中，壶腹癌发病率大约占 0.2%，占壶腹周围肿瘤的6%，发病率约6/100万[3]。壶腹癌患者预后较好，切除术后5年生存率为35.7%~68%，大部分集中在35%~46%。尽管预后良好，但大多数壶腹癌患者将死于复发性疾病[4]。
本病属于中医“积聚”范畴，其主要病机是机体阴阳失调，正气虚弱。李中梓的《医宗必读》：“积之成也，由正气不足，而后邪气踞之”。湿热、火毒、瘀滞属病之标，脾虚、肾亏、正气不足乃病之本，二者互为因果，由虚致积，因积而愈虚。
对于十二指肠壶腹癌的辨证论治，临床上主要分为以下临床证型：痰湿内停、瘀毒内结、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气血两亏等。痰湿内停者，应化痰利湿，可予二陈汤加减；瘀毒内结者，需化瘀软坚解毒，多予膈下逐瘀汤加减；对于脾肾阳虚、肝肾阴虚、气血两亏等虚证患者则以扶正补益为主。
林丽珠教授认为，本病辨证主要应辨便血、便形、腹痛、腹泻情况以辨虚实。此病人核心病机为湿热，并由湿热进一步演化为热毒，瘀毒结于肠中，日久形成结块，故应以行气通腑泄热为治疗原则，兼顾扶正。病人术后正气虚弱，以四君子汤健脾扶正，下瘀血汤化瘀软坚，腹痛明显，应用土鳖、桃仁以活血消癥，山慈菇、半枝莲以清热化瘀散结。
在主病辨治基础上，亦兼顾各类兼证的辨证加减。气滞腹胀腹痛者，加木香、槟榔、八月札等行气止痛；脾虚湿盛泄泻者，加薏苡仁、土茯苓等健脾渗湿止泻；气滞热结便秘者，加枳实、厚朴、大黄等行气通便；大便黏腻者，湿热型加黄芩、黄连、败酱草等以清热祛湿、祛瘀排脓，寒湿型加干姜、桂枝、白术、茯苓等以健脾祛湿；腹水者，加大腹皮、泽泻等借利小便将水湿之邪从下引出；伴纳差食积者，加鸡内金、山楂等消食化积；伴心血不足失眠者，加酸枣仁、远志等养心安神。
十二指肠壶腹癌术后患者，通过本病及兼证的全程中医药辨证治疗，获得更长的无病生存期，更高的生活质量。
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

[1]Ito K, Fujita N, Noda Y, et al. Diagnosis of ampullary cancer[J]. Dig Surg, 2010, 27(2):115-118.
[2] Jiang ZQ, Varadhachary G, Wang X, et al. A retrospective study of ampullary adenocarcinomas: overall survival and responsiveness to fluoropyrimidine-based chemotherapy[J]. Ann Oncol, 2013, 24(9):2349-2353.
[3] Lee JH, Lee KG, Ha TK, et al. Pattern analysis of lymph node metastasis and the prognostic importance of number of metastatic nodes in ampullary adenocarcinoma[J]. Am Surg, 2011, 77(3):322-329.
[4] Survival After Resection of Ampullary Carcinoma: A National Population-Based Study[J]. Annals of Surgical Oncology, 2008, 15(7):1820-1827.
附：
1、患者十二指肠壶腹Ca根治术后6年余，未见肿瘤复发。
治疗前：2014年6月30日CT示：十二指肠壶腹Ca根治术后，胆囊及胰头切除，胰管内支架，胃空肠吻合，局部腹腔多发小淋巴结肿，多发肝囊肿，右肾囊肿，余未见明显异常。