初诊:2024-02-03 吴某,男,39岁。已发烧10日。每日午后开始至凌晨发烧,体温38—38.7℃,每晚烧得人烦躁难眠。曾以为洗热水澡可以睡得舒服点,结果洗了澡以后,体温更高,更加烦躁难以入睡。怕冷明显,纳差,吃东西无味。大便稀,每日一次,小便不黄。干咳厉害,无痰。曾连续数天服用连花清瘟胶囊及其他感冒药无效。
分析:舌质暗红,舌苔黄厚腻。这个舌相,非常具有迷惑性。黄腻的舌苔最容易让人以为是湿热内蕴,而且还有发烧等症状,让人联想到“热”。但是,如果细看的话,舌质暗红多液,舌苔更是腻而滑,结合大量服用清热解毒之品的治疗史及腹泻和小便不黄的症状,从而大胆判断,此为寒湿内闭,为“寒”而非“热”。发热畏寒是寒邪闭于外,纳差腹泻是寒湿伤于内。其黄腻之苔,是因痰浊积食内闭而生的郁热。
治法:温脾祛湿,化痰消滞,达原解表
用方:理中汤合甘露柴达汤加减(注: 甘露柴达汤即甘露消毒丹、柴胡、达原饮化裁)
方义:理中汤,里实未用参,去掉甘草防助湿。达原饮加炒苍术、柴胡、青蒿、香薷,乃为健脾除湿,通畅气机,解表祛邪。合入甘露消毒丹方意,主要以芳香之品通畅气机,解其胶着。葶苈子,肃降肺气祛痰浊。保和丸,化痰浊积滞。
炒苍术30g 炒白术30g厚朴12g草果10g
槟榔10g藿香10g 白蔻10g香薷8g
石菖蒲15g薏苡仁30g通草5g青蒿10g(后下)
柴胡30g葶苈子3g干姜5g
保和丸20粒同煎,一日一剂,2剂
2024-02-04 昨夜10点左右即开始服药,到下午15时已经服药4次,症状几乎没有变化,唯怕冷似乎略有缓解。而此刻体温已达38.5℃。第四次药喝完不久,病人突然反映“肚子开始叫了起来”,然后急忙去大解,连续两次,解出大量绿色的水。病人顿觉轻松一些,一测体温,已经降至37.6℃。至此,体温已开始松动,其后体温也有上升,但最高温度仅38℃。
分析:《金匮》云:“病痰饮者,当以温药和之”。寒湿为阴邪,冰伏于内,治之以温药后如严冰遇热而融化,竟成绿色水饮浊便排出体外。气机稍畅,痰湿浊腻松动,故舌苔不减反增,而颜色变浅,是郁热得解之故。因气机尚未完全通畅,还未达到“外解里和”的程度,故体温虽降却还未恢复正常。方向正确,一诊药还未服完,继续服用。
2024-02-05 药已服完,昨夜汗出湿衣,体温遂降,一直维持在正常体温。大便稍干,还未成型。可咳出少量白痰。舌苔开始减少,舌质开始由暗红转向淡红。
分析:外闭里困的格局已解,体温已经正常,但寒湿之邪还未完全祛除。“脾为生痰之源,肺为储痰之器”,大量痰浊困顿脾肺,影响肺之宣肃,故见咳嗽。治法当续以温化痰饮为主,增加风药畅达气机。
用方:一诊方加减
方意:去掉干姜,恐过于辛燥。入法半夏,苏子,白芥子以化痰,羌独活畅达气机。
炒苍术30g 炒白术30g厚朴12g草果10g
槟榔10g藿香10g 白蔻10g石菖蒲15g
薏苡仁30g通草5g柴胡15g葶苈子3g
独活5g羌活5g苏子10g 法半夏12g(打)
白芥子5g
一日一剂,2剂
后续:上方加减服用至2024-02-10日,病人体温正常,基本无咳嗽,饮食二便基本正常。于该日收入方舱医院,此时舌相如下:
该病人收入方舱医院12日后,三次核酸检测皆呈阴性,痊愈出院。
【按】寒热之辨何其重要!但在夹有湿邪的情况下,寒热之辨就增加了难度。因为湿为阴邪,其性粘滞,为有形之邪。这些有形之邪的聚集,常常掩盖了寒热之本质。而此时望舌,尤其当着重望津液:舌质润泽是津液足,舌质干是津亏(此提示的是正的状态),舌苔厚腻是痰湿盛,舌苔干腻是化燥或有热(此提示的是邪的状态)。此案舌质润泽而暗红故我判断为寒湿内闭,而不被舌苔黄腻的假象所迷惑。加上用药史及腹泻和小便不黄的症状,则更加坚定了这个判断。关于服用温热药物引起腹泻,这是一个排邪的过程,余曾于“南风天”(广东地区的雨季)治疗一广州病人,服用厚朴生姜半夏甘草人参汤后,病人一晚上连续腹泻拉水近二十次,越拉越轻松。其排邪之激烈,叹为观止!这样的腹泻,如何判断用药的正误呢?个人建议是详细询问病人的感受,如果腹泻后感觉更轻松那么就是用药正确的,反之,则用药错误,医者尤当详审。