【一般情况】史某，男，48岁，工人，2003年1月14日初诊。

【主诉】双手关节、膝关节肿痛1年，加重1个月。

【病史】患者2002年1月中旬无明显诱因出现双手近端指间关节（PIPJ）疼痛、肿胀，未给予重视。其后渐出现双手腕关节、双膝关节疼痛、肿胀，5月于北京某西医院诊断为类风湿性关节炎（RA），给予甲氨蝶吟、柳氮磺胺吡啶等药物治疗，但因服药后肝功能出现异常，遂停用西药。近1个月来，因受寒后关节疼痛加重，来门诊诊治。

【现症】患者双膝关节疼痛、肿胀，局部皮温高，活动困难，左手近端指间关节4、5，右手掌指关节4，疼痛肿胀，伴双腕关节、双肘关节疼痛，活动轻度受限，但肿胀不明显。时有颈部疼痛不适，周身倦怠乏力，心烦，口干，无发热、口腔溃疡、指端遇冷变色、脱发、皮疹和皮下结节，舌质红，苔薄黄，脉滑。查血沉78毫米/小时，类风湿因子137.5KU/L，C-反应蛋白90微克/升，丙氨酸氨基转移酶60单位/升，天门冬氨酸氨基转移酶35单位/升，双手X线检查符合类风湿性关节炎改变。

【中医诊断】痹证。证候属湿热痹阻，瘀血阻络。

【西医诊断】类风湿性关节炎。

【治法】清热利湿，活血通络。

【处方】苍术15g，泽泻30g，黄柏10g，薏苡仁15g，苦参15g，金银花30g，蒲公英15g，土茯苓30g，忍冬藤30g，蜂房5g，全蝎5g，蜈蚣2条，青风藤30g，怀牛膝15g，青蒿30g，茵陈15g。28剂，水煎服，每日1剂。

【二诊】2月12日，患者关节疼痛明显减轻，肿胀已不明显。双手关节疼痛消失，双肘关节活动不受限，双膝关节仍感疼痛，稍肿胀，站起困难。仍感周身乏力，舌质红，苔黄厚，脉滑。本证病因属于湿热，久则气阴两伤，故应在清利湿热通络之方中佐以益气养阴。处方:金银花30g，蒲公英15g，连翘10g，苦参10g，土茯苓30g，全蝎5g，蜈蚣2条，蜂房5g，生黄芪30g，干石斛30g，怀牛膝30g，远志10g，青风藤30g，青蒿30g，茵陈15g，生甘草10g。40剂，水煎服，每日1剂。

【三诊】3月22日，患者关节疼痛明显减轻，肿胀消失，仅感双膝关节疼痛，稍肿胀，活动不受影响。仍感周身乏力，舌淡红，苔黄，脉沉细。痹证日久不愈，渐至肝肾不足，脾气虚弱，虚实夹杂。治以健脾补肾，清利湿热，活血通络。处方:生黄芪60g，党参15g，白术15g，茯苓15g，淫羊藿15g，补骨脂10g，杜仲10g，怀牛膝15g，薏苡仁15g，木瓜15g，金银花30g，蒲公英15g，蜂房5g，土茯苓30g，青风藤30g，姜黄15g。60剂，水煎服，每日1剂。

【四诊】5月22日，患者一般情况好，关节疼痛消失，无肿胀，双膝关节活动自如，可骑自行车。仍感周身乏力，时有气短，纳眠可，二便调，舌质红，苔薄黄，脉沉弦。仍以补肾健脾，清利湿热，活血通络立法组方，以巩固疗效。处方：生黄芪60g，怀牛膝10g，杜仲10g，肉苁蓉15g，补骨脂10g，杭芍30g，当归10g，党参15g，金银花30g，连翘15g，蒲公英15g，土茯苓30g，青风藤30g，莪术10g，穿山龙15g，生甘草10g。30剂，水煎服，每日1剂。

【点评】类风湿性关节炎属中医痹证范畴，然痹证辨治，既易，亦难。言其易是皮肉筋骨脉，病有定所；言其难是因三气杂至，五体五脏错综为病。治痹须“知常达变"，不可“墨守成规”。王海藏云：“治病之道有三法焉，初、中、末也。初治之道，法当猛峻者，谓所用药势疾利猛峻也......中治之道，法当宽猛相济……末治之道，法当宽缓。”治痹亦当如此。本案初期当辨风、湿、寒、热之邪，以大剂、猛剂速去其邪，清热利湿，活血通络；中期邪未尽去，气阴两伤，当于袪邪猛药中少加扶正之品，清利湿热之余佐以益气养阴；后期正气渐衰，脏腑受损，余邪未清，又当补肾健脾，益气养血，佐以清热利湿。另外，本病案中加入全蝎、蜈蚣等虫类药，因痹证日久，邪气久羁，深经入骨，津血凝滞不行，变生痰湿瘀浊，经络闭塞不通，非草木之品所能宣达，必借虫蚁搜剔窜透方能浊去凝开，气通血和，经行络畅，深伏之邪除，困滞之正复。总之，痹证之治，当谨守病机，攻补有序，主次分明，知常达变，则随拨随应。
（刘宏潇整理）