常某、男 年龄：55岁 职业：离退休人员 籍贯：延安 就诊日期：2024年12月12日。发病节气：大雪后5天
主诉:间断胸闷8年，晕厥1次。
现病史： 8年前始间断胸闷、心慌、气短，伴出汗，持续10余分钟，休息后好转。轻度活动后气短，曾在延安市延安大学附属医院及第四军医大学西京医院就诊，诊断为扩心病，经对症治疗（予以利尿剂等）后症状缓解；2024年4月8日出现腹部及后背疼痛，急诊转入西京医院，诊断为心衰，经对症治疗，16天后仍有气短、胸闷等不适，伴有双下肢浮肿，后就诊于我院心内科，诊断为扩心病-心衰，急性肾衰竭，在心内科住院治疗8天后症状胸闷、气短明显缓解；此后因感冒再次就诊于我院心内科，经住院治疗后症状缓解出院；1周前晕厥，意识丧失，持续约1分钟，无呕吐、抽搐、口吐白沫等不适，自行苏醒，醒后无特殊不适，随即就诊于我院，在我院心内科住院，诊断为扩心病，予以对症治疗；目前症状：活动及进食后出现心慌、胸闷、气短等不适，心率最快可达170次/分，怕冷，嗳气，无反酸，腹胀，食欲差，大小便可，睡眠可。
既往史：30年前体检时诊断为扩心病。
望闻切诊：舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。
体格检查：Bp:100/89mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，听诊右下肺呼吸音低，左肺呼吸音粗，双肺底未闻及干湿性啰音。无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位于第5肋间，叩诊心界向左下扩大，听诊心率114次/分，心律不齐，可闻及早搏，约3-5次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩檫音。腹软，腹部无压痛反跳痛，腹部无包块，肝肋下三指可触及,质软，轻触痛，脾肋下未及。双下肢无水肿。
辅助检查:心脏超声示：心律不齐，室间隔及左室壁搏幅普遍性减低；全心大，左室显著；考虑扩张型心肌病，三尖瓣关闭不全，肺动脉高压；左室收缩功能减低；彩色血流示：三尖瓣返流（中量），二尖瓣返流（少量）（第四军医大学西京医院 2024-04-12 ）。血气分析:pH 7.46 ↑、PO2 22.00 mmHg↓↓、Na+ 134.00 mmol/L↓，(2024-09-03)血凝系列:凝血酶原时间测定 15.50 s↑、活化部分凝血活酶时间测定 41.70 s↑、纤维蛋白原测定 4.10 g/L↑、国际标准化比值 1.31 ↑、纤维蛋白(原)降解产物测定 11.60 ug/ml↑、D-二聚体定量检测 7.40 ug/ml↑，(2024-09-03)B型前脑尿钠肽检测（Pro—BNP）:B型前脑尿钠肽检测（Pro—BNP） >35000 pg/ml，(2024-09-03)高敏肌钙蛋白T测定:高敏肌钙蛋白T测定 0.038 ng/ml，(2024-09-03)降钙素原检测:降钙素原检测 0.484 ng/ml↑，(2024-09-03)电解质:无机磷测定 0.82 mmol/L↓，(2024-09-03)肾功系列:尿素测定 8.12 mmol/L↑、肌酐测定 121.00 mol/L↑、尿酸测定 749 mol/L↑、胱抑素测定 2.07 mg/L↑，(2024-09-03)血细胞分析+全程C反应蛋白测定:红细胞分布宽度量 47.80 fL↑、常规C反应蛋白 35.12 mg/L↑、超敏C反应蛋白定量测定>10.00 mg/L↑。心电图示：窦性心律，电轴左偏，心电图示：Ⅰ房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，左前分支传导阻滞，ST-T改变，房早，V3R-V5R“q”波明显。腹部B超示：肝光点密集细小增多、肝囊肿，胆囊壁毛糙，右肾体积小，实质回声增强，请结合临床及肾功，左肾囊肿。(2024.9 本院)
诊断：中医诊断：中医诊断：胸痹（痰瘀互结、气虚水停）
西医诊断：1.扩张型心肌病,心律失常,Ⅰ房室传导阻滞 ,频发室早 ,完全性右束支传导阻滞,心力衰竭心功能Ⅳ级,2.晕厥待查,3.肾功能不全,4.肺部感染,5.肾囊肿,6.甲状腺功能减退,7.高尿酸血症。
治法：益气养阴，活血化痰利水
方药：雷氏养心活血汤化裁：
人参(另煎) 10g，麦冬16g,五味子10g,丹参30g,陈皮12g,三七粉(冲服) 3g,葶苈子24g,炙黄芪45g,茯苓45g,黑附子(先煎) 10g,干姜8g,益母草30g,莪术10g,红景天10g,防已 10g,椒目10g,酒山萸肉 15g,生地黄30g,苍术10g,炒薏苡仁30g。共6付，水煎服，早晚分服，日1剂。
按语：患者病程日久，脏器亏虚，气虚无以行血，脉络不通，胸阳不展，故胸闷、气短；胸阳痹阻，无以温煦，水凌心肺，故气喘；水液停于四肢，故双下肢水肿，痰瘀互结、气虚水停，气机不利，气血不能上奉大脑，故见头晕，气虚日久则阳虚，心肾阳虚，心神失养则心悸。舌暗红，苔黄腻，脉弦滑为痰瘀互结、气虚水停之证，根据本科重点病种诊疗常规，本病属中医"心衰病"范畴，证属痰瘀互结、气虚水停。方选雷氏养心活血汤，补益气阴，活血化瘀、祛痰，加茯苓、益母草、防已、苍术、炒薏苡仁等加强祛痰利湿之效，加黑附子、干姜、椒目有加强温肾助阳之效。加莪术、红景天有加强活血化瘀，改善心肌氧耗之功，山萸肉 、生地黄有补益先天之本之功。
