五更泻又名鸡鸣泻，晨泻。“五更”即是拂晓之前，意即五更时分腹痛肠鸣即泻，泻后则安。元代《丹溪心法》记载五更泻：“有每日五更出洞泄，服止泻药并无效……虽省节饮食忌口，但得日间，上半夜无事，近五更其泻复作，此病在肾，俗乎为脾肾泻。”近日赖海标老师运用附子理中汤合四神丸加减治疗五更泄泻多年的女性患者，身体瘦弱娇小，病程日久，周转多处求医，效果不佳，深受其苦，遂经熟人介绍找赖老师就诊，效果颇为满意，今与各同道分享探讨赖老师的治疗经验，还望大家指正。

病史如下：

患者女性，61岁，退休人员，于2024-02-12 首诊。

患者诉反复五更泄泻5年余，呈水样便，腹痛则泄，泻后痛减，伴有腹胀，反酸，偶有胸闷，性急躁，多梦，偶有干咳，舌淡红，苔薄白，脉稍细弱；既往有慢性支气管炎病史。考虑为脾肾阳虚，拟方为附子理中汤合四神丸加减，拟方如下：

黑顺片10g(先煎)干姜10g党参15g 炒白术10g

炙甘草10g吴茱萸5g肉豆蔻10g五味子10g

补骨脂15g 姜半夏10g

7剂，水煎服，一日一剂，并嘱患者禁寒凉之品。

2024-02-22 二诊

服上药一剂后次日即无五更泻，上午大便基本正常，腹痛明显减轻，性急躁较前减轻，但仍有胸闷不适，腹胀、反酸、干咳、多梦等症状已不明显，舌淡红、脉弦。考虑脾肾阳虚伴有肝郁，以疏肝解郁，温补脾肾为法，附子理中汤加减：

黑顺片10g(先煎)干姜10g党参15g 炒白术10g

炙甘草10g 姜半夏10g郁金10g砂仁5g(后下)

7剂，煎服法同前。

2024-03-08 三诊

患者服上药后又出现五更泻，大便稍溏，完谷不化，少许腹胀，纳寐欠佳，咽喉少许痰，舌淡红，苔薄白，脉弦。赖老师二诊时考虑大便已基本正常，肝郁征象明显，予易方解郁温脾为主，温肾固泻为辅，但效果不佳，症状反复，因为五更泻为多年慢性泄泻，脾肾虚损，病情缠绵，难以速效，仍以附子理中汤合四神丸为主加减拟方：

黑顺片10g(先煎)干姜10g党参15g 炒白术10g

炙甘草10g吴茱萸5g肉豆蔻10g五味子10g补骨脂15g

姜半夏10g陈皮10g酸枣仁20g 茯神15g

7剂，煎服法同前。

2024-03-15四诊

患者诉排便时间多在天亮以后，大便成形，腹胀、纳寐明显好转，余症消失，舌淡红，苔薄白，脉沉弦。效不更方，再进7剂，更以丸药以巩固疗效。

体会：

1、据此脉证，本病案为本虚标实之证，本虚为脾肾阳虚，标实为肝郁不畅。缘患者反复五更泄泻5年余，久病伤正，脾胃虚寒，中阳不振，脾病及肾，命门火衰。肾阳虚弱，火不暖土，脾阳失摄，清阳下陷，水谷糟粕混杂而下，发为泄泻。脾土生肺金，脾虚及肺，大气下陷，故常干咳。历代医家大多认为本病因脾肾阳虚，命门火衰，火不暖土，中土运化失常，清阳不升而下陷，以致黎明阳气未振，阴寒较盛之时而发为泄泻。五更泻为慢性泄泻，病情缠绵难愈，难以速效，患者深以为苦，同时也使医生颇觉棘手。患者病程日久，多处求医未果，忧愁思虑，脾虚肝乘，肝气郁结，而见性情急躁，失眠多梦。在跟诊过程中，赖老师经常强调说，病程日久的患者，忧思惆怅，多有肝气郁结之象，用药上注意适当疏肝解郁，人文上多安慰疏导，以助病人调节情志。该病案治病求本，当温补脾肾，涩肠止泻，用附子理中汤合四神丸加减效佳。

2、清代名家柯琴对此有精到论述：“泻利为腹疾，而腹为三阴之都会，一藏不调，便能泻利，故三阴下利，仲景各为立方以主之，太阴有理中、四逆，厥阴有乌梅、白头翁，少阴有桃花、真武、猪苓、猪肤、四逆汤、白通散，通脉等剂，可谓曲尽病情，诸法备矣，然祇为一藏立法，若三藏相关，久留本痊，如子后作泻一证，犹未之及也，夫鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也，因阳气当至而不至，虚邪得以留而不去，散作泻于黎明，其由有四：一为脾虚不能制水，一为肾虚不能行水，故二神丸君补骨脂之辛燥，补肾以行水，佐肉果之辛温，补脾以制水，丸以姜枣，又辛甘发生诸阳也，一为命门火衰不能生土，一为少阳气虚无以发陈，故五味子散君五味子之酸温，以收坎宫耗散之火，使少火生气以培土也，佐吴茱萸之辛温，以顺肝木欲散之势，为水气开滋生之路以奉春生也……故称曰四神，比理中八味二丸较速欤。”

本案脾肾阳虚为本，故投附子理中汤合四神丸温肾暖脾，以治其本，兼予姜半夏、砂仁燮理升降，枣仁、茯神宁心安神，诸药合用，火旺土暖，清阳自升，浊阴下降，诸症遂止，并以丸药巩固。