胸痹病临床常见，可轻可重，早在《内经》中即有阐述。《素问调经论》曰：“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通。”《医门法律中寒门》言：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”《素问厥论》曰：“阳气衰于下，则为寒厥。”寒邪深入少阴，心肾阳气衰微，阴阳之气不能顺接，在外发为四肢厥逆、大汗淋漓；在内可发为胸痹腹痛、神疲下利，舌淡、脉虚无力等心肾阳衰之象。现录日前赖海标教授用中医经方快速治愈危重胸痹医案一则。

医案：

患者男，85岁。因“反复胸闷痛20余天，再发加重1天”于2024-05-26 19:18由急诊拟“冠心病”收入我院，当晚转入ICU。2024年05月27日08时40分送介入室在局麻下行冠脉造影+支架植入术，造影示狭窄消失，前向血流达TIMI 3级，患者术后连续3天上午出现胸痛气促、大汗淋漓、四肢厥逆，经对症治疗无明显改善，遂请赖海标教授会诊。

2024-6-1赖海标老师上午首诊：

患者术后连续3天，于上午9:30—10:00出现胸痛、气促，伴有大汗淋漓，面色晄白，手足厥冷，躯干温，精神萎靡，懒言，舌淡，苔浮黄，脉弱。中医辨为少阴病，心肾阳衰，阴寒内盛，寒凝经脉致胸痛；阳气不能外达而温熙，故手足逆冷，舌淡脉弱；阳不制阴，故大汗淋漓，拟“四逆汤”以回阳救逆。

制附子15g （先煎）干姜15g 炙甘草5g

上三药，水煎，每剂药分三次温服，2—3小时服一次。如服完一剂症状无缓解，可续服一剂。

当日下午服首次药后（即1/3），患者精神即好转，言语增多，较为兴奋。当日分3次服完一剂药。

第二日精神稍好转，未见胸痛，无气促及大汗淋漓，四肢温至两侧手腕及脚踝部位，手足仍稍冷，舌淡、苔微黄，脉稍有力。再服上方一剂，仍分3次温服，2—3小时服一次。

第三日查房见精神好转，未诉不适，手足变温，脉渐有力。舌仍偏淡。转至普通病房继续治疗。跟踪患者，精神好转，未再诉胸痛，手足温。

按：

赖海标老师在为患者四诊后分析本案病变特点：《伤寒论》281条云：“少阴之为病，脉微细，但欲寐。”结合患者精神萎靡，懒言，胸腹肤温尚可，但四肢厥冷，发作时胸部闷痛、大汗淋漓，舌淡，脉虚弱无力，辨为少阴病，心肾阳气虚衰，阴寒内盛，寒凝经脉，此非大辛大热之药不足以回阳破阴而救逆。《素问至真要大论》曰：“寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛，以咸泻之，以苦坚之。”赖海标老师辨证后给予四逆汤原方，方中附子为补益命门真火第一要药，干姜则能温中焦之阳而除里寒，性能守又能走，助附子以生发阳气，因此，附子配干姜后温阳散寒之性更峻烈。炙甘草既能益气和中又能缓和药性，使附子、干姜之温阳散寒之力延绵悠长，作用持久。赖海标老师用四逆汤后嘱“分温再服，至脉出者愈”，患者服第一次药后约1小时精神即好转，言语增多，提示阳气来复，分次温服后精神逐渐好转，四肢逐渐转暖，至第二剂温服结束后手足温、无大汗淋漓，无胸痛发作，考虑阳气来复，阴阳顺接，无胸痛、厥冷及大汗淋漓等症状，效果显著。

赖海标老师开好处方后，还为我们年轻医生分析了本案如下三个特点：

1. 为何术后胸痛、四肢厥逆等症状会加重？

患者术中造影发现全身血管普遍较差，虽然在较严重的狭窄血管内顺利放置支架，但仍难于改变全身血管普遍较差的病变基础。手术本身就是一种创伤和打击，进一步损伤了人体阳气，加重了心肾阳衰，因此术后胸痹和四肢厥逆症状加重，也就不难理解了。

2.为何上午症状加重？

自然界上午阳气渐盛，到了下午则阳气渐衰，阴气转盛。正邪相搏，驱邪外出，乃是人体正气的本能。尽管心肾阳衰，阴寒内盛，患者阳气虽弱，借助每天上午自然界阳气渐盛的外界力量，激起体内残阳与阴寒相搏，故而每天上午10点左右胸痹四肢厥逆症状加重，终因阳衰不能战胜寒邪，故每次发作10多分钟可自行缓解，次日上午诸症又再重现。

3.为何要不拘时服？

四逆汤和通脉四逆汤均为回阳救逆之剂，均由炮附子、干姜和炙甘草三味药组成，但用量不一样。通脉四逆汤附子、干姜用量较大，故而破阴回阳、通达内外之力较四逆汤更为强劲，主治阴寒内盛，格阳于外之重证。四逆汤由大辛大热药组成，分多次频服有如下两种考虑：一是不易格拒，因为阴寒内盛，陡服大剂热药，容易出现关格现象，导致呕吐。二是不易出现附子中毒现象，少量多次频服，待脉回、手足转温，即暂停服用，次日再服。