谢某，女，55岁，因“外伤致头痛头晕、头面伤口流血约5小时”于2024-10-09 12:08由急诊拟“颅脑外伤”收入神经外科。入院时症见：神志清，左侧枕顶瘀肿、疼痛、伤口渗血，痛处固定，少许头晕，伴有牙痛，双髋疼痛，下肢活动受限，无发热、抽搐、呕吐、大便失禁等症，小便调。除了头部CT外，其他未见特别异常。因患者出现张口困难于2024-10-14转入ICU。转入ICU时患者神清，口可半张，夜间患者频繁喊叫，全身肌肉僵硬，尤其以颈部、下肢肌肉紧张明显。吸痰等刺激后患者表现为肢体过伸、肌肉强直。询问患者儿子得知，患者二个月前曾经被狗抓伤，当时未给予免疫治疗。平时身体情况尚可，其他无详细资料提供。入ICU后患者家属多次因经济原因考虑放弃治疗。

2024-10-15请赖海标老师会诊：

患者气管插管，药物镇静，间中角弓反张、肌肉强直，大便未解，舌质暗红，苔薄白，脉弦涩。予桂加葛根汤合止痉散：

桂枝10g白芍30g生姜10g
黑枣 15g 炙甘草10g蜈蚣2g
全蝎10g 法半夏10g天麻10g
葛根50g
日1剂，取回自煎。

2024-10-16

老师查房患者偶有角弓反张、肌肉强直，大便未解，舌质暗红，苔薄白，脉弦涩。中药守前方，每天1剂。

2024-10-18

患者间中角弓反张、肌肉强直，程度较前明显减轻，大便正常，可吸出少量稀痰，舌质暗红，苔白，脉弦涩。

白芍15g陈皮15g 法夏10g

全蝎10g蜈蚣2g天麻15g

桂枝10g生姜10g甘草10g

大枣15g葛根50g

每日2剂，水煎温服。

2024-10-19

未见抽搐，肌肉强直程度较前明显减轻，大便已解，舌质暗红，苔薄白，脉弦涩。中药守上方，每日2剂，试脱呼吸机。

2024-10-20

患者吸痰等刺激动作已无明显抽搐，无肌肉强直，大便正常，舌质暗红，苔薄白，脉弦涩。考虑太阳太阴合病，给予葛根汤加减，调整如下：

桂枝10g白芍10g生姜10g

黑枣10g 炙甘草5g 法半夏10g

蒸陈皮15g茯苓20g葛根15g

麻黄5g

每日2剂，水煎温服。

2024-10-22

病情继续好转，拔除气管插管后喉头水肿，予气管切开。中药守上方。

2024-10-23

转至神经外科继续治疗。随诊，患者已经拔出气管套管，治愈出院。

临证体会

本例患者因自觉舌头大，并逐渐出现张口困难、角弓反张等症状转至ICU治疗。因病史不详，故当时很难做出明确诊断，不能排除破伤风、狂犬病。西医仅给予对症处理。患者家属也对治疗信心不足，做了放弃治疗而自动出院的准备。请老师会诊时，患者表现为间中角弓反张、肌肉强直，尤其是受到吸痰、碰触及大声音刺激后表现明显，尿量少，大便未解，舌质暗红，苔薄白，脉弦涩。老师给我们讲解，此为痉病，病在筋脉。《金匮要略?痉病总论》指出痉证病因病机：“脉者人之正气，正血所行之道路也，杂错乎邪风、邪湿、邾寒．则脉行之道路必阻塞壅滞，而拘急痉挛之症见矣”。《景屏全书?痉症》篇说：“愚谓痉之为病……一其病在筋脉，筋脉拘急所以反张”。痉病病位在筋脉，多因气血亏虚，且受风、寒、湿邪侵犯筋脉所致。赖海标老师首诊用桂枝加葛根汤合止痉散，1剂药后变化不大，续方再服后患者角弓反张及抽搐情况逐渐好转。后因稀薄口水偏多，考虑太阳太阴合病，故合二陈汤之意健脾利水。病情逐渐得到控制，脱机试验成功后给予后续治疗及转科。随着病情逐渐明朗，西医诊断也确诊为破伤风。成功救治这样一例几乎要放弃的患者，十分开心。

赖海标老师详细给我们讲解用药思路

本例破伤风，在家属放弃的情况下，主要运用中医经方治疗，最后治愈，实属少见。患者主要表现为角弓反张、肌肉强直，尤其是受到吸痰、碰触及大声音刺激后表现明显，用桂枝加葛根汤再合止痉散，其中白芍用30克，重在解痉缓急，葛根用50克，意在舒筋通络。“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”；“太阳病，项背强几几，无汗恶风者，葛根汤主之”。桂枝加葛根汤证与葛根汤证二者均有项背强几几，不同的是，桂枝加葛根汤证有汗，属表虚而兼经腧不利；而葛根汤证无汗，属表实而兼经腧不利。张锡纯指出两方区别，桂枝加葛根汤是邪从肌腠而入腧，故主桂枝；葛根汤治无汗，是邪从肌表而入腧，故主麻黄。两方都用葛根，取其生津之作用。后出现稀薄口水偏多，考虑白芍及葛根滋阴太过，合并停饮，故加陈皮、茯苓，合二陈汤之意健脾利水，再加麻黄开表散饮，终于病情好转，成功转到普通病房，患者神清，拔除气管套管而顺利出院。