患者李某，女，95岁。因“口干、多饮2年，加重伴腹痛3天”于2024-10-23 由急诊拟“腹痛查因、糖尿病”收入院。因腹痛、会阴部红肿疼痛并出现神志改变、血压低等，于2024-10-24转入ICU。入ICU时见患者精神萎靡，口干多饮，咯痰，右下腹痛，小便失禁，大便未解。查体：腹软，右下腹压痛明显，无反跳痛,会阴、右大腿内侧及右下腹部广泛红肿，大阴唇局部发白，可见少许渗液。患者转入ICU时病情危重，请多科会诊并与家属谈话，家属不同意手术及床边切开引流等治疗，仅同意药物保守治疗。

2024-10-25

请赖海标老师会诊。患者呈昏睡状，鼻导管吸氧。全身冰冷，以头部及手足明显,少尿，未解大便，腹软，右下腹、会阴、右大腿内侧压痛范围较之前增加。入ICU时局部红肿比较明显，老师查房时患者右腹部及会阴部、右大腿内侧局部红肿程度较前一日减轻、肤温不如前一天高。舌淡，脉沉弱。

老师详解病情：

虽然患者入科时局部红肿热痛，类似热证，然而患者全身一派阳气衰微征象，此时需要温阳补益气血为主，予阳和汤，方药如下：

鹿角胶20g（先煎）熟地黄30g干姜10g
肉桂3g（先煎） 熟党参15g麻黄3g
芥子10g甘草片5g

1剂，取回自煎，小量频服。

2024-10-26

患者仍全身冰冷，无汗，无发热，腹软，右下腹肿痛范围增大，会阴、右大腿内侧压痛及局部红肿较前稍减轻。舌淡红，脉沉弱。老师考虑阳气衰微，予茯苓四逆汤，方药如下：

黑顺片15g（先煎）干姜15g 炙甘草10g
熟党参30g茯苓30g（捣碎）
1剂，取回自煎，小量频服。
2024-10-27

患者肤温稍好转，无汗，无发热，腹软，右下腹肿痛范围未进一步扩大。会阴、右大腿内侧压痛及局部红肿较昨日稍减轻，局部肤温稍增高。舌淡红，脉沉弱。中药守昨日方，日一剂，取回自煎。

2024-10-28

患者肤温较前好转，不似之前冰冷。无汗，无发热，腹软，右下腹肿痛范围稍缩小。会阴、右大腿内侧压痛及局部红肿增加，局部皮肤菲薄，会阴部有流脓、渗液。舌淡红，脉沉。仍以回阳救逆为主，方药如下：

黑顺片30g（先煎）干姜15g 炙甘草10g
黄芪20g当归10g皂角刺10g

日1剂，取回自煎，小量频服。

2024-10-29

患者怕冷稍好转，舌淡红，苔稍腐，脉沉，治疗仍以回阳救逆为主，方药调整如下：

黑顺片20g（先煎）干姜10g
炙甘草10g黄芪20g党参20g

日1剂，取回自煎，小量频服。并嘱局部用复方四黄液外敷。

2024-10-30

患者情况稳定，治疗同前，中药内服守昨日方，外敷继续。患者右下腹疼痛局限，会阴部皮肤破裂明显，局部较多渗液，请妇产科会诊，做会阴局部切开引流。

2024-10-31

病情稳定，转回普通病房，会阴局部曾多次小切口切开引流。随诊，患者全身状况稳定，精神好转。

临证体会：

患者夜间入ICU时会阴部、大腿内侧及右下腹红肿热痛，全身状态差，家属拒绝手术治疗，仅同意药物保守治疗。第二天老师会诊时，患者全身冰冷，尤其是头部及手足明显，舌淡，脉沉弱，一派阳气衰微征象。患者局部红肿不如之前明显，老师考虑此为阳气虚衰，正虚无力抗邪的表现，并非疾病好转征兆，需要及时固护正气，此时应以扶正为先，不能清热解毒，以免进一步损伤正气。老师首方用阳和汤，补益气血、发散沉寒、去除积滞。1剂后患者病情暂时稳定，老师继用茯苓四逆汤以回阳救逆为主，得效后守方微调整药物。患者怕冷逐渐减轻，肤温恢复正常，舌淡、脉沉弱逐渐缓解，提示阳气来复，病情好转。局部病变肤温开始升高、红肿较前明显，但压痛未见明显增加，皮肤变薄、局部有破溃，并逐渐有脓性分泌物形成。请妇科作会阴切开引流使邪有去路，加速病人康复。全身及局部症状均好转的情况下，患者转至普通病房，继续后续治疗。

赖海标老师详细给我们讲解用药思路

老师会诊时强调，临证时经常会见到患者整体和局部表现不一致的病证。当遇到此类情况，需要仔细分析整体和局部病证，以整体为主，兼顾局部。以此病人为例，全身一派阳气虚衰，若按照局部之红肿热痛给予清热解毒，则加速阳气耗损，犹如寒上加冰。“正气存内，邪不可干”。正气衰微则无力祛邪外出，反而容易出现正虚邪进的征象。从本例病人诊疗过程看，随着阳气逐渐回复，患者不再怕冷，局部肤温升高，说明正气已能与邪抗争，是好转的表现，病变范围逐渐缩小，提示阳气来复，病情得到控制。

老师给我们讲解《伤寒论》第69条：“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。”此条文容易使人一头雾水。因误治，发汗伤阳，攻下伤阴，病仍不解，反致阴阳两虚，出现烦躁。此处的烦躁，不是热证，而是阴证的烦躁。阴不和阳，阳浮越于上，故而出现烦躁。本方在四逆加人参汤的基础上加了茯苓。茯苓功效有三，即利水、健脾、宁心。因条文描述过于简单，推测本方证应该还有畏寒，下利清谷，手足逆冷，脉微细，心下悸，舌苔白滑等症。方中茯苓用量达四两之多，并以茯苓为方名，可见茯苓是主药，用茯苓淡渗利水健脾宁心，驱除因阳气衰微不能蒸化的水邪。人参补气健脾生津，四逆汤大补阳气，三者和合，阴阳双补兼能利水宁心。本例患者95岁，没有烦躁但有精神萎靡，肤冷，舌淡脉微，属阴阳两虚，用茯苓四逆汤加减后病情好转，成功转至普通病房。