《伤寒论》与《金匮要略》中多处提及小便不利及小便自利的证治。小便不利指小便不畅顺，包括排尿的刺激症状，如尿频尿量少，尿急尿涩尿痛，尿道灼热不适等症状；也包括排尿的梗阻症状，如排尿无力，尿等待，排尿中断，尿后余沥，尿线变细等症状。小便自利主要为尿频尿量多，夜尿频数，遗尿，尿失禁等。五苓散是治疗小便不利与小便自利的专用经方，临床应用广泛。

《伤寒论》与《金匮要略》中有关五苓散的论述条文有：

第72条：发汗已，脉浮数、烦渴者，五苓散主之。

第73条：伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。

第74条：中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。

第141条：病在阳，应以汗解之，反以冷水噀之、若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散。若不差者，与五苓散。

第156条：本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。

第244条：太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。

第386条：霍乱，头痛、发热、身疼痛、热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。

《金匮要略痰饮咳嗽病》第31条也提到：假令瘦人脐下有悸，吐涎抹而癫眩，此水也，五苓散主之。

五苓散的组成：猪苓，白术，茯苓各十八铢，泽泻一两六铢，桂枝半两

五苓散的服法：以上五味为细末，白饮和服3克，多饮暖水，汗出愈。现代多作煎剂，但水逆证仍以散剂为佳。

跟师心得

笔者跟诊赖海标老师治疗小便不利与小便自利，使用五苓散的机会很多，临床疗效令人满意。老师认为，临床运用五苓散，一要抓住主证，二要重视兼证，力求辨证准确，方药到位，临床疗效方显。

《素问灵兰秘典论》谓：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，膀胱的气化功能主要依靠肾阳的温煦蒸腾，膀胱的津液清者方能上承而重归于肺，浊者下降而为尿液排出体外。因此，治疗的目的主要是恢复膀胱的气化功能，使机体水液代谢恢复正常。

赖海标老师认为猪苓、泽泻、白术、茯苓诸药或淡渗利尿，或健脾利饮，但点晴之药应为桂枝，用少量桂枝温通阳气，外可散太阳表邪，下可温通膀胱，助膀胱气化，药后气化功能恢复正常，小便即能畅利有度。

赖海标老师运用五苓散治疗小便不利与小便自利的临床常用加减法：

1.合小柴胡汤为柴苓汤

适用于小便不利与小便自利兼见少阳证者，如胸闷不适，心情急躁抑郁，咽干口苦，纳差等。临床应用机会较多，用之多验。

2.合大柴胡汤或四逆散

适用于小便不利与小便自利兼见少阳阳明合病者，如胃脘拘急，大便干结，舌红苔黄干，脉弦数等。常见于青壮年体质较好者，前列腺炎或前列腺增生者多见。

3.加薏苡仁，大黄，虎杖

多用于尿路感染或前列腺炎症，有小便不利为下焦湿热者，若大便干结者加生薏苡仁、大黄，大便正常者加薏苡仁、虎杖。

4.加益智仁，桑螵蛸，金樱子

适用于夜尿多，尿频、尿量多，甚至遗尿、尿失禁，属脾肾气虚而固摄不力者。

5.加麻黄，桔梗，苏叶

适用于小便不利合并鼻炎，或经常感冒，或汗出不畅者，意为宣肺利水，提壶揭盖，玄府开肺气宣而膀胱自利。

6.加白茅根，仙鹤草，三七末

适用于尿血及血精者，用于通淋止血、收敛止血和散瘀止血。

7.加菟丝子，枸杞子，仙灵脾，肉桂

多用于小便不利或小便自利伴有腰膝酸软，骨盆隐痛，会阴酸胀，下半身肌肤不温，夜尿频繁，属肾阴阳两虚者。

医案分享:

患者男，53岁，自由职业者

病史：近三年来工作繁忙，压力大，精神紧张，脾气急躁，逐渐出现小便不利，先后至多家医院诊治，诊为慢性前列腺炎，服中西药多年，病情反复未愈，严重影响生活质量。遂由熟人介绍来诊。

一诊：反复尿不尽3年，夜尿3-4次，量多，滴白，脾气急躁，伴有胸闷不畅，少腹胀闷，纳寐可，舌淡红苔白稍腻，脉弦数。辨为少阳夹饮，法宜疏肝解郁，化气利饮，以五苓散合小柴胡汤加减主之。

处方：猪苓10g，茯苓10g，桂枝10g，泽泻20g，苍术15g，柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，薏苡仁30g

7剂，水煎服，并嘱其戒酒，忌辛辣、生冷之品。

二诊：尿不尽减轻，夜尿减少，约1-2次，已无滴白，无胸闷不畅及少腹胀闷，纳寐可，舌淡红苔薄白不腻，脉弦。

处方：上方去黄芩，加赤芍15g，枳实10g，甘草5g。

14剂，煎服法同前。随访半月后愈。

按：本例病案的病机则是肝郁气滞日久，水湿内停，导致阳气郁遏；水湿本为阴邪，日久必会伤及阳气，最终导致三焦气化失司，则见小便不利，夜尿增多、滴白；肝郁气滞则见胸闷不畅、少腹胀满；舌淡红苔白稍腻，脉弦数则为肝郁夹饮之象。二诊方有四逆散之意，解郁遏之阳气，疏不畅之气机，以柴胡启达阳气，芍药养阴散瘀，调节肝脾，脾土木和而气机流畅，柴枳同用，一升一降，清浊分行；甘草调和诸药。两方合用共奏气畅则饮化之功。

跟师心得

赖老师认为用五苓散关键是抓住膀胱气化不利这一最根本的病机。分析本案例既有情志不遂的病因，又有水气不化的病机，方随证出，因而赖老师采用五苓散合小柴胡汤加减。五苓散温阳化气以行水，小柴胡汤宣畅气机助化饮，两方合用，切合病因病机，人体内水液得以恢复正常输布而病变向愈。

五苓散为温阳化气、利水消饮之剂，临床运用范围颇为广泛，所治疗的病证甚多，因此掌握本方的病机可扩展临床应用范围。在跟诊的过程中，赖海标老师多次强调熟悉和掌握疾病的病机，是治病的根本所在，对五苓散证病机的分析和对水气病的认识是用好五苓散的基础。

赖老师认为五苓散的病机主要有两方面：一为邪陷膀胱，膀胱气化失司，阳虚无力蒸腾津液上承而口干、口渴，浊水下降失调而小便不利，可表现为尿频与尿少等证；二为气机阻滞也会导致气化不利，水液代谢失常，也可表现为口干口渴，小便不利。因此，赖老师认为五苓散可看作是一张调节人体水液代谢异常的基本方，通过温阳化气利水的方法将病理之水转化为生理之水，从而使口渴止、小便利，常加减运用来治疗多种水邪蕴郁的病证，临床疗效满意。