指导老师赖海标

患者黄XX，男，58岁。因“腹痛、解血黑便3天”于2024年11月13日18时07分由急诊拟“消化道出血”收入ICU。

入院时患者神清，精神疲倦，腹胀，无腹泻及血便，无恶寒发热，小便少。入科后行胃镜检查提示：1、十二指肠球部溃疡H1期；2、胃潴留3、幽门管溃疡H1期；4、胃窦溃疡H1期（待病理）5、慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。给予制酸护胃等处理。因患者基础状态差，合并营养不良、胸腔积液、慢性肾功能不全等，经ICU对症处理好转后转入内科继续治疗。经内科治疗后患者一般状态好转，自2024-2-2开始患者自诉轻微腹痛，2024-2-17开始腹痛明显加重，请消化科会诊后考虑为消化道溃疡导致腹痛，仍予制酸护胃治疗，但效果欠佳，患者腹痛症状反复发作。2024-2-23夜间患者烦躁，腹痛加剧，伴恶心欲呕，气促，动则加重，对症处理后不能缓解，于2024-02-23 22:50又转入ICU。

再次转入ICU时症见：患者神清，精神疲倦，鼻导管吸氧，阵发性腹痛，疼痛剧烈，异常烦躁。伴有气促，动则加重，无呕血及黑便，无恶寒发热，无嗳气反酸，无胸闷胸痛。自2024-2-2以来，患者每日解黄色软便，住ICU期间行腹部增强CT已经排除肠系膜改变。生命体征平稳。查体：腹部有压痛，无腹壁紧张及反跳痛。舌淡红，苔薄白，脉沉细。给予强效麻醉性镇痛药“舒芬太尼”50g静脉滴注，但也不能缓解腹痛。

2024-02-24 早上请赖海标老师会诊，老师建议用小建中汤，因暂时买不到饴糖，故改用山药、炒麦芽代替饴糖，因大便稍溏，加用干姜，方药如下：

桂枝10g白芍20g 炙甘草10g
生姜10g 黑枣20g山药15g
炒麦芽30g干姜5g

一剂，急煎200毫升温服。嘱主管护师注意观察患者的腹痛、神志、大便情况等情况。

2024-02-24 上午西药未给予特殊治疗，患者卧床，痛苦面容，表情烦躁，辗转反侧，诉腹痛剧烈，痛时肌肉紧张。约12:30服中药完毕。约14:00，患者不再腹痛，神志转正常，神情自如。第二日续服原方，无腹痛。第三日后因家属已买到饴糖，遂开始使用饴糖，不再用山药、炒麦芽，无腹痛。2月24日14:00后未再腹痛，于2024-03-02 顺利转至普通病房继续治疗基础疾病。

心得体会

老师会诊时说，“《伤寒论》100条：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。不差者，小柴胡汤主之。”此患者符合小建中汤证，小建中汤对此类虚劳腹痛患者可建奇功。

在以往老师的经方工作室多次推送文章中提到小建中汤。“建中”有建立中州之义，即温补脾胃中焦之气。小建中汤证多由中焦虚寒，肝脾失和，化源不足所致，治疗以温中补虚，和里缓急为主。中焦虚寒，肝乘脾土，可见腹中拘急疼痛或隐痛，多喜温喜按。脾胃为气血生化之源，中焦虚寒，化源匮乏，以致气血俱虚，可见面色无华、心悸、发热、口燥咽干等症。小建中汤六药合用，能温中、补虚、缓急，蕴有柔肝理脾，益阴和阳之意，用之可使中气强健，阴阳气血生化有源，故以“建中”名之。

此例患者根据四诊判断为中焦虚寒。在内科住院期间曾经使用理中汤，但未见效果，疼痛反复且逐渐加重。小建中汤证的病机也是中焦虚寒，为何小建中汤有效，而理中汤无效呢？

小建中汤证以脾经虚寒为主，重在健脾柔肝以和脾经；理中汤以脾脏虚寒为主，重在温补脾脏以温阳散寒。

小建中汤证与理中汤证均可见虚劳不足之证。小建中汤证以外证、经证为主，如“腹中痛，心中悸而烦，悸，衄，梦失精，四肢痠疼，手足烦热，咽干口燥，（肤）黄”；理中汤证以里证、脏证为主，如“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”。小建中汤证可与阳明病的外证与腑证对看。

小建中汤证以虚为主，主治虚劳证，以补益为任；理中汤证以寒为主，“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之。”可见理中汤证重在温阳不重补益。

此例患者为孤寡人士，长期住在养老院，虽年仅57岁，但形似七八十岁老人，体质以虚为主，符合小建中汤之虚劳证，而非理中汤的脏虚寒证。

值得注意的是，因为小建中汤中的“饴糖”（即麦芽糖）医院药房或药店多不具备，如果一时之间不能具备，小建中汤中的饴糖可用甘温健胃补中的炒麦芽、山药代替，临床疗效肯定。