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赖海标教授经方治疗咳嗽、咯痰、咯血一例(孟繁甦)


患者:杨某,女,48岁

主诉:反复咳嗽、咯痰、咯血6天(急诊医生及家属代述)。

现病史:患者入院前有感冒史,6天前开始出现反复咳嗽、咯痰及咯血,到当地医院就诊,家属要求转我院治疗,于2024年12月19日12时40分由急诊气管插管后拟“咳嗽咯血查因” 收入院。入院症见:患者药物镇静状,气管插管接呼吸机辅助通气,气管插管可见血性分泌物附着,低热,小便色黄。

体格检查:

T:37.6℃,P:107次/分,R:24次/分,BP:145/69mmHg,SPO2:84%。颈部无强直,气管左偏移,颈静脉正常。胸廓对称,无畸形。,左肺叩诊实音,呼吸音左侧减弱,右侧增强,双肺未闻及干湿啰音。心界正常,心率107次/分,心律齐。舌红,苔薄黄,脉浮数。

辅助检查:

2024年12月19日我院急诊查:生化8项:钠:149.1mmol/L,钙:1.82mmol/L;DIC全套:D二聚体:9.08ug/ml;血常规:白细胞:12.06*10^9/L,中性粒细胞:10.42*10^9/L,中性粒细胞(%):86.60%,红细胞:2.58*10^12/L,血红蛋白:71g/L,红细胞压积:0.22 ;血气分析:动脉血O2分压:91.90mmHg,剩余碱:-2.7mmol/l,血浆CO2总量:24.0mmol/l,血氧含量:10.5Vol%,钾离子:3.36mmol/L,氯离子:109.0mmol/l;降钙素原:0.06ng/ml。急诊增强CT提示:1.结合病史,考虑右肺吸入性肺炎。2.左肺不张,未排合并其它性质病变,建议复张后复查。3.肝S7稍低密度灶,意义待定,建议复查。4.右肾盂肾盏扩张积液。

中医诊断:血证-咯血

证候诊断:寒热错杂

西医诊断:

1.咳嗽、咯血查因:支气管扩张?肺结核?肺癌?

2. 失血性贫血(中度贫血)

3. 左肺肺不张

4. 右肺吸入性肺炎

5. 右肾盂肾盏扩张并肾积液

6. 电解质代谢紊乱

7. 剖宫产术后

治疗经过:

2024年12月20日赖海标教授查房:
患者药物镇静状,气管插管接呼吸机辅助通气,气道分泌物为血性液,色鲜红,量多,舌淡,脉细。中医以“泄热消痞,固护阳气”为法,方用“附子泻心汤”原方:

黑顺片5g大黄5g黄芩片10g

黄连5g

一剂,黑顺片用水煎,大黄、黄芩、黄连用沸水泡15分钟,将两药液混匀后从胃管分次注入。

另予三七粉5g冲水从胃管注入。

2024年12月21及22日赖海标教授查房:
患者药物镇静状,气管插管接呼吸机辅助通气,气道分泌物未见明显血性液体。中药守前方。

2024年12月23日赖海标教授查房:
拔除气管插管,予高流速吸氧,无咯血。舌淡,苔薄白,脉沉,予陈夏六君汤:

蒸陈皮10g 法半夏10g茯苓15g

炙甘草5g 熟党参10g白术10g

上方以水500ml,煮取300ml,温服,日一剂。

病情好转,转出至普通病房。随访,未再出现咳血。

心得体会:

本例患者以咯血为主要症状收入ICU,就诊时行气管插管,纤维支气管镜见大量血性痰,色鲜红。追问家属,患者平素怕冷,喜热饮,食冷后易腹泻,考虑太阴脾虚。本证考虑本虚标实,故需兼顾患者体质。赖海标教授会诊后选用附子泻心汤。

附子泻心汤出自张仲景的《伤寒论》,是五个泻心汤之一。《伤寒论》第155条:“心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之”。该方由大黄、黄连、黄芩及附子组成,主要用于热痞兼有阳虚证。

从《伤寒论》条文内容分析,“心下痞”属热痞、“恶寒、汗出”为表阳虚,故本证热痞兼阳虚,属上热下寒证。即上、中焦出现热症,下焦则见虚寒现象,属于邪实正虚,故治疗既要清热,又要温阳,以附子泻心汤攻补兼施,寒热并用,扶阳泻痞。因寒热错杂,虚实并见,若仅用大黄、黄连、黄芩三黄泄热消痞则更伤阳气。若只用附子扶阳,则痞热不除,故治疗需要寒温并投,邪正兼顾,达到泻热消痞,扶阳固表的目的。故附子泻心汤证有邪火炽盛于上的表现,治疗当用清降药物,方中大黄、黄连、黄芩这三味药具有清热泻火的作用。加入了附子,是取其气厚。“气厚者为阳,薄为阳之阴。味厚则泄,薄则通。气薄则发泄,厚则发热。”气厚者之附子能温补阳虚。

临床所见,单纯寒热,容易辨证。但寒热错杂、虚实夹杂等情况多见,需要仔细辨证,辨出病位病性,有是证用是方。

赖海标按:

本案患者以咯血为主症请会诊。经四诊合参,辨为寒热错杂,虚实夹杂。治当泄热止血,温阳散寒,方用附子泻心汤。以下重点谈谈本方的组成、功用和用法。

关于大黄黄连泻心汤组成。诸多版本认为,大黄黄连泻心汤只有大黄和黄连两味汤《伤寒论》林亿按:“大黄黄连泻心汤诸本皆二味,又后附子泻心汤,用大黄、黄连、黄芩、附子,恐是前方中亦有黄芩,后但加附子一味也。”《活人书》本方有黄芩。因此,大黄黄连泻心汤应有大黄、黄连、黄芩三味药。

关于大黄黄连泻心汤的功用。《绛雪园古方选注》:“大黄泻营分之热,黄连泄气分之热,且大黄有攻坚破结之能,其泄痞之功即寓于泻热之内,故以大黄名其汤。以麻沸汤渍其须臾,去滓,取其气,不取其味,治虚痞不伤正气也。”因此,如果用常规方法煎煮中药,则大黄黄连黄芩诸药苦寒直泄下焦,不能作用于肺热出血部位,起不到止血作用。

关于附子泻心汤的用法。附子泻心汤由大黄黄连泻心汤加附子而成。《伤寒论》中大黄黄连泻心汤的用法是:“以麻沸汤二升渍之,须臾绞去滓,分温再服。”即不用煎煮,仅用沸水浸泡药物,像泡茶叶一样。附子则是久煎,取其厚味走下焦,温下焦少阴阳气。然后将大黄黄连泡水与附子煎剂相混合而服。

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