患者：杨某，女，48岁
主诉：反复咳嗽、咯痰、咯血6天（急诊医生及家属代述）。
现病史：患者入院前有感冒史，6天前开始出现反复咳嗽、咯痰及咯血，到当地医院就诊，家属要求转我院治疗，于2024年12月19日12时40分由急诊气管插管后拟“咳嗽咯血查因” 收入院。入院症见：患者药物镇静状，气管插管接呼吸机辅助通气，气管插管可见血性分泌物附着，低热，小便色黄。
体格检查：
T：37.6℃，P:107次/分，R：24次/分，BP：145/69mmHg，SPO2：84%。颈部无强直，气管左偏移，颈静脉正常。胸廓对称，无畸形。，左肺叩诊实音，呼吸音左侧减弱，右侧增强，双肺未闻及干湿啰音。心界正常，心率107次/分，心律齐。舌红，苔薄黄，脉浮数。
辅助检查：
2024年12月19日我院急诊查：生化8项：钠：149.1mmol/L，钙：1.82mmol/L；DIC全套：D二聚体：9.08ug/ml；血常规：白细胞：12.06*10^9/L，中性粒细胞：10.42*10^9/L，中性粒细胞(%)：86.60%，红细胞：2.58*10^12/L，血红蛋白：71g/L，红细胞压积：0.22 ；血气分析：动脉血O2分压：91.90mmHg，剩余碱：-2.7mmol/l，血浆CO2总量：24.0mmol/l，血氧含量：10.5Vol%，钾离子：3.36mmol/L，氯离子：109.0mmol/l；降钙素原：0.06ng/ml。急诊增强CT提示：1.结合病史，考虑右肺吸入性肺炎。2.左肺不张，未排合并其它性质病变，建议复张后复查。3.肝S7稍低密度灶，意义待定，建议复查。4.右肾盂肾盏扩张积液。
中医诊断：血证-咯血
证候诊断：寒热错杂
西医诊断：
1.咳嗽、咯血查因：支气管扩张？肺结核？肺癌？
2. 失血性贫血（中度贫血）
3. 左肺肺不张
4. 右肺吸入性肺炎
5. 右肾盂肾盏扩张并肾积液
6. 电解质代谢紊乱
7. 剖宫产术后
治疗经过：
2024年12月20日赖海标教授查房：
患者药物镇静状，气管插管接呼吸机辅助通气，气道分泌物为血性液，色鲜红，量多，舌淡，脉细。中医以“泄热消痞，固护阳气”为法，方用“附子泻心汤”原方：
黑顺片5g大黄5g黄芩片10g
黄连5g
一剂，黑顺片用水煎，大黄、黄芩、黄连用沸水泡15分钟，将两药液混匀后从胃管分次注入。
另予三七粉5g冲水从胃管注入。
2024年12月21及22日赖海标教授查房：
患者药物镇静状，气管插管接呼吸机辅助通气，气道分泌物未见明显血性液体。中药守前方。
2024年12月23日赖海标教授查房：
拔除气管插管，予高流速吸氧，无咯血。舌淡，苔薄白，脉沉，予陈夏六君汤：
蒸陈皮10g 法半夏10g茯苓15g
炙甘草5g 熟党参10g白术10g
上方以水500ml，煮取300ml，温服，日一剂。
病情好转，转出至普通病房。随访，未再出现咳血。
心得体会：
本例患者以咯血为主要症状收入ICU，就诊时行气管插管，纤维支气管镜见大量血性痰，色鲜红。追问家属，患者平素怕冷，喜热饮，食冷后易腹泻，考虑太阴脾虚。本证考虑本虚标实，故需兼顾患者体质。赖海标教授会诊后选用附子泻心汤。
附子泻心汤出自张仲景的《伤寒论》，是五个泻心汤之一。《伤寒论》第155条：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之”。该方由大黄、黄连、黄芩及附子组成，主要用于热痞兼有阳虚证。
从《伤寒论》条文内容分析，“心下痞”属热痞、“恶寒、汗出”为表阳虚，故本证热痞兼阳虚，属上热下寒证。即上、中焦出现热症，下焦则见虚寒现象，属于邪实正虚，故治疗既要清热，又要温阳，以附子泻心汤攻补兼施，寒热并用，扶阳泻痞。因寒热错杂，虚实并见，若仅用大黄、黄连、黄芩三黄泄热消痞则更伤阳气。若只用附子扶阳，则痞热不除，故治疗需要寒温并投，邪正兼顾，达到泻热消痞，扶阳固表的目的。故附子泻心汤证有邪火炽盛于上的表现，治疗当用清降药物，方中大黄、黄连、黄芩这三味药具有清热泻火的作用。加入了附子，是取其气厚。“气厚者为阳，薄为阳之阴。味厚则泄，薄则通。气薄则发泄，厚则发热。”气厚者之附子能温补阳虚。
临床所见，单纯寒热，容易辨证。但寒热错杂、虚实夹杂等情况多见，需要仔细辨证，辨出病位病性，有是证用是方。
赖海标按：
本案患者以咯血为主症请会诊。经四诊合参，辨为寒热错杂，虚实夹杂。治当泄热止血，温阳散寒，方用附子泻心汤。以下重点谈谈本方的组成、功用和用法。
关于大黄黄连泻心汤组成。诸多版本认为，大黄黄连泻心汤只有大黄和黄连两味汤《伤寒论》林亿按：“大黄黄连泻心汤诸本皆二味，又后附子泻心汤，用大黄、黄连、黄芩、附子，恐是前方中亦有黄芩，后但加附子一味也。”《活人书》本方有黄芩。因此，大黄黄连泻心汤应有大黄、黄连、黄芩三味药。
关于大黄黄连泻心汤的功用。《绛雪园古方选注》：“大黄泻营分之热，黄连泄气分之热，且大黄有攻坚破结之能，其泄痞之功即寓于泻热之内，故以大黄名其汤。以麻沸汤渍其须臾，去滓，取其气，不取其味，治虚痞不伤正气也。”因此，如果用常规方法煎煮中药，则大黄黄连黄芩诸药苦寒直泄下焦，不能作用于肺热出血部位，起不到止血作用。
关于附子泻心汤的用法。附子泻心汤由大黄黄连泻心汤加附子而成。《伤寒论》中大黄黄连泻心汤的用法是：“以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，分温再服。”即不用煎煮，仅用沸水浸泡药物，像泡茶叶一样。附子则是久煎，取其厚味走下焦，温下焦少阴阳气。然后将大黄黄连泡水与附子煎剂相混合而服。
