指导老师：赖海标
简要病史：
患者刘XX，女，39岁。因“顺产后阴道流血24天，加重伴发热2天”于2024-03-16 03:52由急诊拟“1、重度贫血2、晚期产后出血 3、发热查因：产褥期感染？肺炎？” 收入院治疗。
现病史：
患者于2024年2月xx日顺产一女，产后子宫彩超:宫颈管内异常回声，考虑少量组织物残留。当时建议清宫，产妇因个人原因拒绝清宫。产后患者阴道流血至今，色暗红，伴血块，时多时少，多时一日湿透日用卫生巾3～4块，无腹痛，无明显发热恶寒，无咳嗽、咳痰，患者未予重视，未就诊。2024-03-14患者自觉恶寒，无发热感，阴道流血增多，伴大量血块，一日湿透日用卫生巾4块，伴头晕，全身乏力，纳差，无咳嗽、咳痰，无头痛，无鼻塞流涕，来我院就诊。急诊体温37.6℃，血常规：血红蛋白44g/L，红细胞压积0.14，中性粒细胞6.09*10^9/L，白细胞8.43*10^9/L；降钙素原：0.05ng/ml。凝血4项未见异常。子宫附件彩超示：宫颈管内异常回声，考虑少量组织物残留。双侧附件区未见明显异常。胸部CT：双肺散在炎症，左肺尖为著，左肺尖病灶，建议抗炎治疗后复查。由急诊拟“1. 重度贫血；2. 晚期产后出血；3.发热查因：产褥期感染？肺炎？”收入妇产科。
诊疗过程：
因患者多日阴道出血量大，重度贫血（血红蛋白44g/L），予输血治疗。考虑因胎物残留导致晚期产后出血，征得患者同意后于2024-3-18行产后刮宫术，术后患者阴道流血少。但患者自入院开始反复低热，除刮宫当日高热39.5℃外，其余体温波动在37.0～38.6℃，多以下午、夜间发热为特点。根据临床表现排除感染、自身免疫性疾病等导致发热的原因。
2024-03-20 请赖海标教授会诊
因患者反复发热，发热原因不明确，中西药物对症治疗效果不佳，故于3月20上午10点请赖海标老师会诊：患者手足、额头稍热，无明显恶寒，出汗正常。胃纳稍差，约半碗饭量。口中和，喜温饮，阴道少量流血，二便基本正常。舌淡暗，苔薄，脉缓，重按无力。
首剂予小柴胡汤原方：
北柴胡25g黄芩片 5g
生晒参 15g（另炖） 黑枣 15g
炙甘草10g 法半夏10g炮姜10g
上方加水800ml煎至200ml，温服，1剂。
2024-03-21赖海标老师二诊：
患者昨天晚上发热38.6℃，值班医师给予口服退热药。今天晨起后无发热，患者补充主诉，每日发热时均伴有皮疹风团。以往使用退热药后体温仍反复发热，但本次退热后未再发热。阴道无明显流血。舌暗淡，少苔，脉缓重按无力。
予小柴胡汤加减：
北柴胡25g黄芩片 10g党参20g
生姜5g 炙甘草5g 法半夏10g
大枣15g生地黄15g僵蚕10g
蝉蜕5g
上方加水800ml煎至200ml，温服，共2剂，上、下午各1剂
2024-03-22赖海标老师三诊：
患者疲倦较前好转，昨日体温正常，全身散在多发风团，无其他不适。舌暗淡，少苔，脉缓重按无力。
予小柴胡汤加减：
北柴胡10g黄芩片 10g党参20g
生姜10g 炙甘草5g 法半夏10g
大枣15g生地黄15g僵蚕10g
蝉蜕5g
上方加水800ml煎至200ml，温服，1剂
2024-3-23赖海标老师四诊：
患者疲倦好转，自21日早上至今体温正常，皮肤无皮疹风团，无其他不适。守昨日方。
结果：
患者连续5天体温正常，阴道无流血，无明显不适，于3月26日上午顺利出院。出院前患者夫妇专门到门诊诊室找赖海标教授致谢。
跟师体会
此患者因产后出血并反复发热请赖海标老师会诊。西医诊断基本排除感染、风湿病、自身免疫性疾病等。赖海标老师给我们分析病情，患者诉结婚以来生活规律，注意生活调护，平素体质尚好。本患者临床症状不多，入院前2天自觉稍恶寒，入院后已无恶寒；入院前患者未测体温，不知是否发热，但入院后反复发热，以下午和夜间明显，故可看作是不典型的“往来寒热”。患者精神可，言语清晰，食量减半，心烦喜呕不明显，无明显乏力。四肢温，腹软。二便正常。通过患者精神可、四肢温、腹软、二便正常的情况，可以基本排除三阴及阳明病；无明显恶寒、头痛、颈项强痛，脉缓重按无力，可排除太阳病。患者此次产后恶露不绝，阴道出血时间长，出血量大，正合《伤寒论》中“血弱气尽，腠理开，邪气因入……，正邪分争，往来寒热，休作有时”，此时风寒之邪趁虚而入，直入半表半里，故发为往来寒热。治以小柴胡汤原方治疗。老师强调，小柴胡汤组方严谨，法度严明，其中柴胡味辛散邪，黄芩苦寒清热，是和解少阳的基本结构，此患者以发热为主，故小柴胡汤中柴胡按原方剂量。徐灵胎说“小柴胡汤之妙在人参”，该例患者需要斟酌用哪一种“参”，红参偏温燥，故此时用生晒参比较合适，因生晒参性平不燥、平补气阴；生晒参、炙甘草、大枣扶助正气，助邪外出；生姜、法夏和胃气降逆，因患者阴道出血，故以炮姜代生姜以温中止血。
患者入院后发热，多次使用西药退热后仍反复发热。老师会诊后第一次用药过后患者虽仍有发热，但使用退热药后未再发热。二诊时患者补充病史，患者于老师首次会诊当日晨起时患者周身有风团，后自行消退。二诊当天下午也有风团。赖海标老师考虑大出血后气血两虚，邪入气分和血分，血分有热，则下午及夜晚热甚，故加生地养血凉血，减生姜防止药性辛散，加蝉蜕、僵蚕祛风止痒，宣透客邪。二诊后患者体温一直正常，也未再发风团。
产后血虚血瘀是临床常见病证，然而本例患者按照常规思路用生化汤并未达到效果。赖海标老师会诊时并没有按照血虚、阴虚及气虚的常规诊疗思路，使用六经辨证，定位少阳，随证加减，效如桴鼓。
赖海标按：
本案患者症状少，不典型，辨为少阳病，主要用的是排除法，暗合李赛美教授的名言：“清清楚楚小柴胡，不清不楚小柴胡”。以下就本案小柴胡汤加减用药问题作一分析：
1.柴胡的用量：先大量，后少量
小柴胡汤证邪入半表半里，既不能解表，也不能攻下，只能通过和解的方法治疗。柴胡辛散宣透，引邪外出，是方中主药，故应重用。小柴胡汤原方中柴胡用量是8两，按李时珍“古之一两，今用一钱可也”的观点，8两即24克。一诊时用量25克，二诊时一天2剂，柴胡共用量达50克。邪去正安，21日后患者未再发热，柴胡用量降至10克以理气解郁。
2. 用何种“参”：先用生晒参，后用党参
《伤寒论》97条清楚阐述了小柴胡汤证的病因病机：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食……，小柴胡汤主之。”本案产妇产后大出血，属“血弱气尽”，正气不足，防御薄弱，外邪洞穿太阳，直入少阳之半表半里地带，太阴告急。先用生晒参，益气养阴俱佳，补气而不燥，养阴而不腻，亦防柴胡量大耗气伤阴。热退血止后病势转缓，改用党参益气安中。
3. 用何种“姜”：先炮姜，后生姜
小柴胡汤证有“喜呕”一症，为少阳胆郁，气机不畅，横逆犯胃，胃气上逆所致。本案患者没有恶心呕吐等胃气上逆症候，且生姜辛散，“走而不守”，故换用炮姜“守而不走”，温阳止血。
4. 为何用生地：先气分，后血分
二诊时患者补充主诉，告诉医生每次发热时伴发皮疹风团，高热时风团更甚。考虑邪入血分，挟风生热，泛扰肌肤而起风团，故在小柴胡汤的基础上加生地养血凉血，“血足风自灭”，也暗合刘完素《素问病机气宜保命集》之柴胡四物汤之义。
