医案分享：

患者万某，男，17岁，2024年6月21日首诊。

主诉：反复低热一年半

现病史：一年半以来反复低热，体温在37.1～37.5℃之间，多在16：00～22：00发热，稍恶风寒，手心热，偶伴有胸闷，晨起口苦。平时运动少，因疫情防控原因，患者已经休学一年余。

个人史：平时喝冷饮较多，不喜言谈。

体格检查：身体瘦高。舌尖红，脉弦细。

中医诊断：发热

证型：少阳阳明合病

西医诊断：植物神经功能紊乱

北柴胡10克黄芩片10克 法半夏10克党参10克生姜10克 炙甘草5克大枣10克 生石膏45克 姜僵蚕10克蝉蜕10克

7剂，每天1剂，水煎温服，每天2次

2024年6月28日二诊：

体温波动在37.1～37.4，发热时间如前。背部汗出，手心热。纳差，偶尔胸闷。舌尖红，脉弦细。

北柴胡20克黄芩片10克 法半夏10克党参10克生姜10克甘草片5克薄荷(后下) 10克 生石膏45克连翘30克

7剂，每天1剂，水煎温服，每天2次

2024年7月5日三诊：

发热时间缩短在2小时左右，波动在18：00～20：00发热，，体温37.1～37.3℃，仍手心热，胃纳好转，大便溏，日3-4次，腹凉，无胸闷。舌淡红，脉弦细。

北柴胡25克黄芩片10克 法半夏10克党参10克生姜10克甘草片 5克 生石膏45克 姜僵蚕10克蝉蜕5克

7剂，每天1剂，水煎温服，每天2次

2024年7月12日四诊：

发热时间缩至一小时以内（20点左右），体温波动在37.1～37.3，仍手心热，胃纳好转，大便不成形，减为日2次。已无腹凉及胸闷。舌淡红，脉弦细。

北柴胡25克黄芩片10克 法半夏10克党参10克生姜10克甘草片 5克大枣10 克 姜僵蚕10克蝉蜕5克淡豆豉10克

7剂，每天1剂，水煎温服，每天2次

2024年7月19日五诊：

诉自上次就诊后已经有6天体温正常，手心仍热，胃纳好转，大便有时不成形，减为日1～2次。舌淡红，脉弦细。中药守上方七剂以善后。

2024年7月28日上午电话随访：

患者母亲诉，从7月6日至今未再发热，下午体温36.8℃左右，无其他不适。

跟师体会：

患者为在读高中学生，因为长期低热不得不休学在家。到赖海标教授门诊之前，患者曾经多次到珠海、中山等多家大医院门诊就诊或住院治疗，无论是采血、影像学及病原学检测，都未能明确发热原因。曾经给予抗感染及对症治疗，效果不佳。由于不能上学，不敢外出，找不到发热原因，患者本人及家长非常担心，之前也曾服中药治疗，但效果不佳，最后慕名到我院杂病门诊找赖海标教授求治。接诊患者时，赖海标老师一如既往地仔细询问病史及诊治过程。患者主诉为反复低热，时间长达一年半，体温波动在37.1～37.5℃之间，且多在16：00～22：00发热，伴稍恶风寒，手心热，偶伴有胸闷，晨起口苦，舌尖红，脉弦细，平时运动少，另外患者有平素喜喝大量冷饮的习惯。由此赖海标老师判断患者为食冷后阳气被遏，不能宣透，导致体内郁热。故以小柴胡汤加石膏为主方，加用姜僵蚕、蝉蜕两药，合升降散之方义。

在此例患者的治疗过程中，赖海标老师始终贯彻“火郁发之”这一治疗原则。《素问六元正纪大论》中：“帝曰：善。郁之甚者，治之奈何？岐伯曰：木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。然调其气，过者折之以其畏也， 所谓泻之。”此为“火郁发之”的最早阐述。火郁之“郁”是指闭阻、壅滞不通的状态。气化是天之六气运动不止，地之五运环周不休。若气化运动受到阻滞，不能外达则表现为气郁。本例患者由于食冷后出现阳气被遏，气机不畅，郁而化热。中医是来自生活实践的医学，治疗“火郁之发”需遵循自然规律，使郁阻之气得到化解，才能恢复机体正常气机运动。

曾有专家说，“火郁发之”是通过辛散药物的外散与苦寒药物的内清相配合所起的一种综合作用。辛散可开腠理，如“揭其被、开其窗”，同时使用苦寒药物增强清热作用。国医大师李士懋曾说：“热固当清，郁固当透。”不但要透发邪气，同时要清泄郁热。李士懋老先生的新加升降散即是“火郁之发”的代表方，八味中药虽小，但可使郁热内外表里之热得到充分透发。

小柴胡汤是《伤寒论》经典方之一，临床运用广泛。第97条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。”第96条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中疼，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，小柴胡汤主之。”往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，这是小柴胡汤的四个主要症状。“但见一症，不必悉俱”，可考虑用小柴胡汤治疗。或然症是因病邪郁滞在半表半里，正邪交争波及各脏腑产生的症状。抓住病机特点，则能更好发挥小柴胡汤的临床效果。胡希恕老先生善用小柴胡汤，对于发热患者经常使用小柴胡汤加石膏。本例患者表现为“反复低热，伴稍恶风寒。偶伴有胸闷，晨起口苦。舌尖红，脉弦细”，由此可判断患者符合少阳证，以小柴胡汤加石膏为主方，和解少阳，宣畅气机，清宣郁热。在此基础上，合用升降散之僵蚕、蝉蜕，加强宣透作用。方虽常见无奇，然用此方后，立显神效。因长期低热，不能上学的窘状，短时间内即解决问题。这正是应了“方证对应、效如桴鼓”的临证法则。