刘某某，男，29岁。因“全身皮肤弥漫性红斑、鳞屑伴瘙痒4年余，加重1月”于2024年3月16日 14:46由门诊拟“银屑病” 收入院。

现病史：缘患者4年余前无明显诱因出现全身皮肤散发红斑、鳞屑伴瘙痒，间断于多家医院治疗，病情控制不佳，1月前上述症状较前明显加重，门诊予口服药物后病情控制欠佳，现患者为求进一步系统治疗，遂至我院门诊就诊，由门诊拟"银屑病"收入院皮肤科。

入院症见：患者神清，精神一般，全身皮肤可见弥漫性红斑、斑块、鳞屑，间有瘙痒，无明显糜烂、渗液，发热，体温38.1℃，无恶寒，双下肢稍肿，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无自汗盗汗，无头晕头痛，无吞咽困难，无鼻塞流涕，无关节疼痛，纳可，眠一般，大便正常，小便正常。

入院诊断：

中医诊断：白疕证型：血热内蕴证

西医诊断：1、寻常型银屑病并感染 2、亚临床甲状腺功能减退3、低钙血症。

3月23日查房当天情况：患者神清，精神可，全身皮肤可见弥漫性红斑、斑块、鳞屑，无明显糜烂、渗液，瘙痒区域以双大腿为主，暂无发热恶寒，纳可，饮食五味无偏好，眠一般（夜间因皮肤瘙痒而醒来1-2次，外涂药膏后瘙痒症状可缓解），眠时无梦，醒后不觉累，睡眠时手足缩于被中，醒后自觉口干，饮水后解渴，喜饮温水，伴少许口苦，大便每日解1-2次，质软成形，不粘厕所，色黄，臭味不明显，小便顺畅，淡黄色（饮水多时尿清透明），无尿频、急、痛，无头晕头痛，无胸闷胸痛，无腹痛腹泻。舌红绛，舌中后部苔黄厚腻，舌下脉络瘀紫，脉弦滑。

赖海标教授会诊

因患者症状缓解欠佳，特邀我院赖海标教授中医查房会诊以指导治疗方案。

赖海标教授认真详细为患者四诊后分析：

患者29岁青年男性，病史4年余，全身皮肤泛发红斑、鳞屑，伴瘙痒不适，平素工作时出汗，睡眠可，纳可，大便于家中时质硬，两天一次，现大便偏烂，小便正常，无恶风寒，其发病有个特点：夏天出汗自觉舒服，冬天无汗出则难受，日照加重，现有皮损的皮肤无汗出，正常皮肤可正常出汗。因患者皮损累及面积较大，能正常出汗的皮肤不多，患者舌红绛，舌苔较腻，舌下脉络瘀紫，六脉弦滑有力，稍沉。总体来看，患者身体不虚，有热象、湿象和瘀象，现在我们基本上可以判断患者所患为温病的湿温，因表皮透发的能力下降，如果能将郁在体内的热邪和湿邪透出，患者就会感觉到舒服。冬天时节，因外界寒冷导致气血内收，表皮封闭，邪郁于内就更觉难受，这个也可作为佐证，所以用药的时候要加一些宣透的药物，所谓“火郁发之”，内火以透发、宣发，让邪有去路。

患者内湿较重，体现在舌苔腻，皮肤虽然无太多渗液，四肢无困重之感，但从舌苔可看出有湿邪郁在体内，湿邪会郁闭气机，影响气的正常升降出入，也是导致邪气不得宣透的一个因素，湿邪作为病因时，表现为热被湿邪郁阻而导致气机不畅；当气机不畅导致津液停滞而出现痰饮水湿的停留，此时湿邪又表现为一种病理产物。患者体内除了有湿，热象和瘀象也表现得比较明显，如我们看到患者舌头红而转紫暗。综合分析，患者病理方面存在有湿、热和瘀等因素。凡湿热之邪致病，临床医生在治疗上应有清热利湿的治疗思路，在本例患者的治疗方案上，我们可以选择合方的方式，将上述病理因素都考虑进去，患者目前病位在表（皮肤），也在半表半里，体现在晨起口苦，纳食、大便正常，腹部无胀闷感，脾胃功能尚可，在里的症状不明显，患者29岁，总体体质尚可。因患者半表半里气机不畅，郁而化火，故见晨起口苦，加之湿热邪气阻碍气机而出现瘀象，建议可予蒿芩清胆汤合升降散加减，拟方如下：
青蒿（后下）10克黄芩片10克枳实(蒸)10克 蒸陈皮10克 法半夏10克竹茹10克生姜5克 姜僵蚕10克蝉蜕5克石菖蒲10克薏苡仁30克蒲公英15克郁金10克 广丝瓜络10克滑石15克茯苓20克
方药解析：方中青蒿清热透邪；黄芩清热燥湿；陈皮、半夏燥湿化痰；竹茹清热化痰；僵蚕、蝉蜕轻宣透表而不伤阴，升阳中之清阳，加强宣透之效；郁金行气活血；石菖蒲化浊开窍；滑石清热祛湿；茯苓、薏苡仁淡渗利湿，让湿从小便去；枳实宽中下气；蒲公英清热而不伤胃，配合枳实让邪从肠道而解；丝瓜络祛风通络；生姜和胃去湿。

治疗后评价：观察患者舌苔及脉象，舌苔颜色由黄转淡黄提示热象渐退，舌苔由厚转薄提示病退，如舌苔进一步增厚则提示病进，需调整用药方案。同时也可观察全身皮肤情况，脱屑减少、鲜红斑转淡红、皮损由厚变薄均提示病情好转，反之则提示病进。综合全身症状进行分析，可及时把握患者病情变化。

医问医答，拓宽思路

① 提问：本例患者如果用麻黄连翘赤小豆汤加减给予治疗是否可行？

赖海标答：用麻黄连翘赤小豆汤治疗理论上是可以的，“开鬼门，洁净府”的治疗思路是一致的，但要进行加减治疗。

② 提问：患者舌绛，加之脱屑较多，是否存在营阴受损的情况？

赖海标答：患者脱屑提示有湿热阻碍气血，此中也有瘀的因素，表现为舌绛，毕竟气血不通嘛，气血不能荣养肌肤，所以表现为脱屑，根本原因在于肌肤失去濡养，故见当前症状。

③ 提问：青蒿需要后下，如果与其他药同煮，会影响药效吗？

赖海标答：会影响药效，常言道“三月茵陈四月蒿，五月六月当柴烧”，青蒿需要在春天时采摘，摘其嫩芽，如等到五月六月才采摘则不能入药，春天采摘则用其春生少阳生发之气。实验室提取青蒿的有效成分时用的是60℃的乙醚，不宜过高温度。所以临床上青蒿入药煎煮时一定要后下，以防破坏其有效成分。