作者：孙祥健

柯雪帆教授系上海中医学院著名心血管病专家，业医50余载，对冠心病研究造诣颇深。笔者曾跟师学习，亲受教诲。柯老自拟冠心通痹汤，利用反药激越药性，冲击病邪，以驱除锢结之寒水、痰饮、瘀浊，更有独到之处。仅将随诊所载验案整理如下。

1、宣痹通阳涤痰散结

痰湿阻络是冠心病的主要病机之一。《证治汇补》所谓“痰迷于心为心痛，惊悸、怔忡、恍惚”。李时珍亦云“迟司(脉)脏病或多痰”。可见痰湿亦能导致心律紊乱。因诸阳受气于胸，邪恋胸中，胸阳不振，津液不布，凝聚为痰，痰阻气机则胸痛胸闷，痰浊阻滞，肺失宣肃，而有咳喘、短气诸证。药用瓜蒌皮、瓜蒌仁、薤白、法半夏、川贝母、枳实、橘皮、熟附片、桂枝、山楂等。若胸闷短气者加党参、麦冬、五味子；心悸怔忡加柏子仁；心前区闷痛，加石菖蒲、檀香；心痛彻背，背痛彻心加赤芍、白芍、丹参、乳香；血压升高者加天麻、生龙骨。

案1：沈某，女，58岁，1985年4月12日初诊。患者心悸、胸闷、气喘，反复发作4年，加重1月。阵发性夜间呼吸困难，不能平卧，心胸憋闷，头昏乏力，咳嗽吐白痰，舌质淡红边有瘀点，苔白厚腻，脉结代。查体：口唇发绀，颜面轻度浮肿，心率85次/分，律不齐。查心电图：T波低平，ST段改变，右束支传导阻滞。辨证属胸阳痹阻，痰浊凝聚，脉络不通。治宜宣痹通阳，涤痰散结。予全瓜蒌、丹参、当归、山楂各15g，薤白、川贝母、熟附片各10g，赤芍30g。服药5剂，胸闷缓解，惟活动后有气喘，舌质淡红，苔薄白，脉结代。上方加麦冬、五味子、太子参各10g。迭进50剂，诸证缓解，继续调治收功。

2、活血化瘀调畅气机

血瘀气滞于冠心病中极为常见，李时珍所谓“结脉皆因气血凝”。活血化瘀，调畅气机，对改善微循环，增加冠状动脉流量，抗心律失常等有良好功效。证见胸闷刺痛，频频发作，气短心悸，头昏身倦，面色晦暗，精神抑郁，舌质暗红或边有瘀点，苔薄白或薄黄，脉沉弦、涩或促或结代。治当活血通络、行气止痛。药用：桃仁、红花、当归、赤芍、枳壳、丹参、全瓜蒌、熟附片、桂枝。若瘀血胁痛甚者加乳香、没药、玄胡；胸闷有窒息感者加川朴、苏梗、郁金；有热象者加川连、葛根；心阴虚损者加人参、麦冬、五味子。

案2： 刘某，男，68岁，1988年8月6日初诊。心悸胸闷反复发作4年，复发加重4月。4年前因劳累及饮酒后病发心悸胸闷，痛彻胸背。后即到南京某医院就诊，心电图提示频发室性早搏二联律、偶发房早、ST段改变。诊断为冠心病、心律失常。经中西药物治疗病情缓解，但稍遇劳累或情志不舒时，症情加重。发病时心悸气短，胸闷不适，时有胸痛，动则气喘，口干，大便干结，小便黄，舌质暗红、边有瘀点，苔光红少津，脉结代。辨证属心血瘀阻，脉络不通。治当活血通络，理气宽胸，滋阴复脉。药用全瓜蒌、赤芍、白芍、茯苓、炒山楂各15g，丹参、太子参各30g，桃仁、红花、炒枳壳、郁金、麦冬、五味子、炙甘草各10g，熟附片3g。药后心悸气短好转。又在上方基础上加减使用30剂后，心悸胸闷气短缓解，喘促已平，脉转细数，心电图检查基本正常。后经养血活血、滋阴复脉、宽胸理气之法调治数月而愈。

3、滋阴养血通阳复脉

冠心病每有气阴两虚之脉证。盖心主血脉，血属阴而养心；血与气互用，所谓血载气，气帅血也。外邪入心，心阴心阳受损，气血亏虚，心失所养，鼓动无力，则出现气阴两虚之证。如心悸气短，脉结或代。当以滋阴养血、通阳复脉为主，兼以治标。药用全瓜蒌、生牡蛎、桂枝、熟附片、法半夏、枳壳、川厚朴、川贝母、象贝母、麦冬、阿胶、人参。胸闷太甚者，加沉香、郁金、薤白等通阳利气、宽胸散痹；胸部刺痛，舌质紫暗，可加三七参、赤芍以活血散瘀、通络止痛；心烦不寐，口糜生疮，舌质红绛，心火太旺者加丹皮、竹叶、玄参育阴养血，清火除烦；甚者加黄连，苦寒直拆火势；停搏明显者加玳瑁、龙骨；失眠不安加酸枣仁、琥珀；血压高者加钩藤、希莶草。

案3：张某，男，51岁，1990年3月12日初诊。心悸气短，胸闷胸痛2年。患者长期从事农业技术研究，劳作于乡村田间。2年前因过于劳顿，心悸不安。当时查心电图，提示室性早搏二联律、偶发房早，ST段轻度改变。对症治疗2月余，症状略见好转，惟停药后病情复发。诊其脉三五不调，五六息即见一止。心悸不安，乏力气短，遇劳或失眠则心悸加重，饮食二便尚调，舌边尖红。证属阴阳失调，胸阳痹阻。治以益气补虚，滋阴和阳，宁心安神。处方：炙甘草、人参各10g，全瓜蒌、生地、龙骨各15g，阿胶12g，牡蛎30g，桂枝3g，熟附片6g。药进10剂，心悸失眠好转，脉搏仍有间歇，胸闷较甚。上方加沉香3g，郁金10g。连服30剂，复查心电图正常，现已恢复工作。

柯老的冠心通痹汤是以《金匮要略》瓜蒌薤白桂枝汤为基础加减变化而成。本方可分温阳与化痰两部分。温阳部分用附子、桂枝，配伍甘草，辛与甘合，既能振奋阳气，又能温通阳气；配加甘平之党参以助甘草之力(气虚严重者宜用人参)。化痰部分是本方的重点，化痰散结，顺气以开通阳中之痹阻。瓜蒌兼有化痰散结，开胸顺气之功，为化痰部分之要药；贝母化痰散结，半夏化痰降气，牡蛎软坚散结，枳壳、川厚朴顺气降浊。柯老认为，虽用反药三对(附子与瓜蒌、贝母、半夏相反)，但配用和缓安正之党参、甘草，可防反药激越过分、有损正气。同时运用反药激越药性，冲击病邪，以驱除锢结之寒水痰饮瘀浊。虽为今方，谨守古法。