刘某，女，61岁，2024年11月3日初诊。
患者长期眠差，服用安眠药（唑吡坦片10mg qn）以及中药治疗，疗效不佳，症状反复，遂找睡眠专科孟繁甦教授求诊。
主诉：眠差8年。
现病史：患者2013年停经，停经后出现入睡困难，易醒，醒后难再入睡，夜间有惊醒，头痛头晕，频繁多汗烘热，无怕冷，心烦易怒，容易紧张，胸闷气短，偶尔口渴口苦，大便不畅，小便正常，服用安眠药后（唑吡坦片10mg）自觉不清醒，家属补述夜间可能有噩梦。
体查：舌淡红水滑，苔薄白，脉沉细数。
既往史：糖尿病、高脂血症
西医诊断：睡眠障碍
中医诊断：不寐肝郁气滞
治法：疏肝理气，和解清热，镇惊安神
方药：柴胡加龙骨牡蛎汤加减
北柴胡10克黄芩片10克 炙甘草10克生姜10克 黑枣15克龙骨30克（先煎）牡蛎30克（先煎）党参10克 制枳壳15克 姜厚朴15克桂枝10克白芍25克 清半夏10克
上方加水800ml，煎至200ml，温服，每日2次，共7剂。
2024年11月10日 二诊：
入睡困难、易醒、醒后难再入睡均有改善。夜间惊醒和恶梦明显减少，心烦易怒、胸闷气短减轻。多汗烘热已经改善，无头痛头晕，大便顺畅。舌淡红水滑，苔薄白，脉沉数。调整方药如下：
北柴胡10克黄芩片10克
生姜10克龙骨30克（先煎）
牡蛎30克（先煎）桂枝10克
党参10克 制枳壳15克
姜厚朴20克白芍25克
清半夏10克赤芍10克
上方加水800ml，煎至200ml，温服，每日2次，共7剂。
2024年11月17日 三诊：
本周睡眠改善情况无上周明显，夜间偶有惊醒。多汗烘热、心烦易怒、胸闷气短程度同前，大便顺畅。舌淡红水滑，苔薄白，脉沉数。调方如下：
桂枝10克白芍10克 黑枣15克生姜10克 炙甘草10克龙骨30克（先煎）牡蛎30克（先煎）百合15克浮小麦30克糯稻根30克酸枣仁30克
上方加水800ml，煎至200ml，温服，每日2次，共7剂。
2024年12月01日四诊：
入睡困难、易醒、醒后难再睡均有改善，多汗烘热较前改善。心烦易怒、胸闷气短减轻，大便顺畅。舌淡红水滑，苔薄白，脉沉数。守上方七剂。
2024年12月08日 五诊：
入睡困难、易醒、醒后难再睡明显改善，无明显多汗烘热，无明显心烦易怒、胸闷气短，大便顺畅，夜间惊醒少发。舌淡红水滑，苔薄白，脉沉数。
上方加姜厚朴10克桑枝15克，7剂，每天1 剂。
临证体会：
不寐，中医病名，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。多为情志所伤、饮食不节、劳逸失调、久病体虚等因素引起脏腑机能紊乱，气血失和，阴阳失调，阳不入阴而发病。病位主要在心，涉及肝胆、脾胃、肾，病性有虚有实，虚多实少。治疗以补虚泻实，调整脏腑阴阳为原则。
首诊：患者自停经后出现睡眠差，至今已有8年，病程长久，既往中西医治疗效果不佳，症见眠差、胸闷、恶梦、易惊，偶有口干口苦，大便不畅。“胸满”是肝气郁结，“烦惊”即心烦又惊恐，为心胆不宁，舌淡红水滑，苔薄白，脉沉细数，符合柴胡加龙骨牡蛎汤方证。柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》第107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”首诊以疏肝理气、和解清热、镇惊安神为法，予柴胡加龙骨牡蛎汤加减。二诊：患者服药后症状改善，尤其夜间惊醒减少，胸闷气短减轻，情绪转好，排便较前顺畅。因患者经常大便不顺畅，故加姜厚朴20克以行气通腑，赤芍10克清热散瘀。
尽管患者症状改善，但三诊时患者诉较前一周，症状无明显改善，效果停滞。考虑患者胸满烦惊程度减轻，仍有烘热汗出，且为更年期后女性，病程长久，考虑病机为阴阳失调、营卫不和，柴胡加龙骨牡蛎汤方证为其之标，现需探其本而治之。
《灵枢营卫生会》：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会。阴阳相贯，如环无端；老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五藏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”患者年过六旬，肝肾不足，气血亏虚，阴阳失调，是其发病根本。另外，患者表现出烘热频、汗出多，符合《伤寒论》第53条、第54条所述：“病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤；病患脏无他病，时发热、自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”故治疗调整为桂枝加龙骨牡蛎汤加味，其中桂枝汤调和营卫以治其本，龙骨、牡蛎镇惊安神，百合、酸枣仁宁心安神，浮小麦、糯稻根除热止汗治其标，做到标本兼治。
由此调整后，在四诊时患者诉症状明显改善，故继服上方，加重白芍、百合用量，以养阴安神，同时改善排便困难。五诊时患者睡眠差进一步好转，无明显多汗烘热、心烦易怒、胸闷气短等。守方继续调和营卫、气血、阴阳，加厚朴调畅气机，患者腰脚麻，则加桑枝通利关节。随访患者，诉精神状态好转，心情愉悦。
