指导老师：赖海标

病史如下

患者：邓某，男，34岁。

2024-11-12初诊：

主诉：反复口渴引饮一年多

现病史：一年多以来口干无津液，口渴喜冷饮，每天饮水多达23升，睡眠浅，容易醒，额头及背部经常出冷汗，尿量少色黄，晨起腰倦。体查：唇红，舌暗红，苔薄白，脉沉。辅助检查：当地医院体检未见异常。

中医诊断：消渴（阳明热证）

治法：清热生津

方药：白虎加人参汤

生石膏50g知母15g甘草片5g山药20g桂枝10g 熟党参20g

煎服法：五剂，每天一剂，水煎服。

2024-11-19复诊：

睡眠浅易醒，额及背部经常出冷汗减少，口干喜冷饮，每天饮水减少三分一，口中已有津液，尿量少，晨起腰倦稍减轻，自诉半年来无晨勃，服药三剂后已每天有晨勃。守上方再进五剂。

2024-11-26三诊：

睡眠浅易醒，近几天额及背部经常出冷汗，口干喜冷饮，近几天每天饮水增多，口中已有津液，尿量增多，晨起恶心腰倦，有晨勃。舌暗红，苔薄白，脉洪有力。 拟方如下：

淡竹叶5g 生石膏30g麦冬15g 法半夏5g 炙甘草5g山药20g 熟党参10g葛根20g

一剂，水煎服（原开方五剂，患者微信反馈口渴加重后停用该方）

2024-11-28四诊：

睡眠浅易醒，额及背部经常出冷汗，口干喜冷饮，每天饮水量又恢复至23升，口干粘，尿黄，晨起恶心腰倦，有晨勃。舌暗红，苔薄白，脉洪有力。拟方如下：

知母20g 生石膏100g甘草片5g 粳米15g 熟党参30g

五剂，每天一剂，水煎服，另嘱自加西洋参25克，煎水当茶饮。

2024-12-03五诊：

睡眠浅易醒，额及背部冷汗消失，口干喜冷饮，每天饮水减至10升，口中有津，前几天排臭秽烂便，有晨勃。舌暗红，苔薄白，脉洪有力。拟方如下：

知母20g 生石膏100g 炙甘草10g 粳米15g 熟党参30g

七剂，每天一剂，水煎服，另嘱自加西洋参25克，煎水当茶饮。

2024-12-10六诊：

睡眠好，口干喜冷饮，每天饮水减至10升，口涎粘，口臭，臭秽烂便，晨勃好。舌暗红，苔薄白，脉洪有力。拟方如下：

知母15g 生石膏60g 炙甘草10g 粳米15g 熟党参20g大黄5g芒硝(冲服) 5g

五剂，每天一剂，水煎服，另嘱自加西洋参25克，煎水当茶饮。

2024-12-16七诊：

口臭口干喜冷饮减轻，每天饮水减至7升，水样臭秽大便，晨勃好。昨天开始发热38.7度，冷汗淋漓，头痛，自觉外冷内热，尿黄，舌暗红，苔薄白，脉洪有力。拟方如下：

知母15g 生石膏50g 炙甘草10g 粳米15g 熟党参20g桂枝10g防风10g

两剂，每天一剂，水煎服。

2024-12-31八诊：

感冒已愈。口臭口干喜冷饮，每天饮水9升，水样臭秽大便5-6次，晨勃好，胸背部开始出热汗，梦多，舌暗红，苔薄白，脉洪有力。拟方如下：

知母15g 生石膏100g 炙甘草10g 粳米15g 熟党参20g大黄5g芒硝(冲服) 5g

五剂，每天一剂，水煎服。

2024-1-9九诊：

口臭口干喜冷饮，每天饮水9升，尿黄，水样臭秽大便5-6次，晨起恶心，额出汗，梦多，舌暗红，苔薄白，脉洪有力。拟方如下：

淡竹叶10g 生石膏50g 熟党参10g麦冬20g 法半夏5g山药15g甘草片5g

五剂，每天一剂，水煎服。

2024-1-15十诊：

口臭口干喜冷饮，每天饮水增至10多升，尿频，口淡，梦多，心烦，腹胀，舌暗红，苔薄白，脉洪有力。拟方如下：

知母10g 生石膏60g甘草片5g山药20g太子参20g 牡丹皮15g栀子10g淡豆豉10g 姜厚朴10g

六剂， 每天一剂，水煎服。

2024-1-22十一诊：

饮水量已正常，稍腹胀，余症消失。拟方如下：

知母10g 生石膏30g 炙甘草10g山药30g太子参20g 牡丹皮10g栀子10g淡豆豉10g

七剂， 每天一剂，水煎服。

结果：2024年7月初随访，每天饮水如常人。

跟师体会

本证患者，共计使用石膏3580g，7市斤余，其病情之奇异，其疗效之显著，叹为观止。老师首诊中紧扣白虎汤之大热大渴及患者喜冷饮，且是沉脉，如《伤寒论》168条及169条所言，里热仍在，津液已伤，予以白虎加人参汤，症状有所缓解，仍日饮水十多升。三诊时老师投石问路，予以竹叶石膏汤一剂，症状反弹，日饮水量增至23升，更加笃定白虎加人参汤证，重用石膏100g，人参55g（其中党参30g，西洋参25g）。四诊及五诊大热大渴之证明显缓解，但出现口臭、臭秽烂便，老师担心单纯予以石膏清热恐力不足，邪热在里，关键是给邪以出路，故应釜底抽薪，通腑泄热，取大承气汤之意，加用大黄、芒硝，大渴症状进一步缓解，泄下水样臭秽大便。患者里热尚未清除，又感受风寒，伴有发热头痛，自诉外冷里热，仍取白虎加人参汤为基本方，加防风、桂枝疏散在表风寒之邪，两剂后发热头痛消失。口渴症状缓解后，出现晨起恶心呕吐症状，老师担心使用白虎汤过于寒凉，损伤胃气，予以调整为竹叶石膏汤，但服后饮水量增加，且出现心烦失眠等症，为邪热扰乱心神，予以白虎加人参汤合栀子豉汤加减，最后得以痊愈。 为何老师嘱咐患者自加西洋参，考虑仲景当时所用的人参，非现今之人参。据专家考证，仲景当时所用的人参性凉，益气生津，现已绝迹，而当今东北人参偏于温燥，老师取党参益气及西洋参生津合二为一，切合病情。 本证用药涉及白虎汤、白虎加人参汤、麦门冬汤、竹叶石膏汤，有其共同点，均可见发热、口渴、心烦、舌红、脉数等症状。病机上都有邪热内扰，津液耗伤。白虎汤、白虎加人参汤、竹叶石膏汤、麦门冬汤，里热炽盛程度渐减，但津液耗伤程度则渐增。

本案患者病史一年多，每日饮水量高达23升，患者在诊室外候诊半小时，就需饮7瓶矿泉水，如此案例，实属罕见。本案临证表明，无论多复杂多罕见病例，无论西医诊断为何病，谨记中医辨证必须紧扣“有是证用是方”，做到方证相应，才能精准施治。本例患者大热、大渴、大汗，符合热盛伤津的白虎加人参汤证，因此用方围绕白虎加人参汤适当加减。治疗过程中曾合并感冒，发热头痛，加用桂枝、防风，发热退、头痛止。治疗并非一帆风顺，治疗过程也有曲折，如三诊及九诊改用竹叶石膏汤后，均出现口渴加重，考虑是药轻病重，隔靴抓痒，随即又转服白虎加人参汤加减。本案治疗的主药是石膏，味辛性寒，寒能清热，辛能散热，每剂用量多达100克，要求患者用其中60克入煎剂，另40克石膏粉直接冲水口服或用雪梨片醮石膏粉吃，则是仿民国中医泰斗张锡纯用法，效果卓著。最后二诊加用栀子豉汤清热透邪，重在既清又透，使邪热消于无形。