我院半年前收治一例罕见的前列腺穿刺活检术后出现感染致顽固发热病例，住院一个多月，多次院内会诊，经中西药物治疗不效，后请赖海标教授会诊运用经方治愈出院。现报道如下：
病史摘录：
患者，男，66岁，因“进行性排尿困难5年，加重2天入院。”入院诊断为“前列腺增生”。B超提示“前列腺增生并结石，前列腺内多发结节，建议活检，排除前列腺肿瘤。”MR提示“前列腺底部异常信号，考虑癌灶可能。”经常规准备后在B超引导下行经直肠前列腺穿刺活检术，术后出现反复发热，血培养提示大肠埃希氏菌生长，考虑是术后前列腺感染，菌血症。反复发热病程已达一个月，曾请院内相关科室多次会诊，使用过多种抗生素（如泰能，美罗培南，磷霉素等）及激素，中药亦用过清热利湿解毒、辛凉解表退热等治法，但均效果不佳，患者日渐消瘦乏力，不愿再输液使用抗生素治疗。因患者病情复杂，特邀请我院赖海标教授会诊治疗。
会诊时患者表现为反复发热，以夜间及凌晨高热为主，体温最高时达39.5℃，发热时伴有恶寒，随后汗出热退身凉，每天反复发作。精神疲倦，少气乏力，口不渴，纳寐欠佳，小便不畅，大便尚可，舌淡红，苔薄黄稍腻，脉弦滑。相关检查示：血白细胞升高，血降钙素8.55ng/ml，细菌培养为大肠埃希氏菌生长。赖海标教授辩为太阳少阳合病，用小柴胡汤合五苓散加减，拟方如下：
北柴胡20g黄芩20g 法半夏10g生姜10g
熟党参10g 黑枣10g 炙甘草5g连翘20g
茯苓10g泽泻10g猪苓10g桂枝5g 薏仁20g
5剂，水煎服，每日一剂。
服上方5剂后，发热由39.5℃降至38.5℃，精神稍好转，小便不畅好转，余症同前。效不更方，再服2剂。
上方共服7剂后，再请赖海标教授会诊。刻诊：发热，体温波动在38.5℃左右，伴有恶寒，汗出，汗出后身凉，以夜间及凌晨有主，精神委靡，憔悴乏力，少气心烦，纳寐欠佳，咽干，尿量少，偏黄，近两天无大便，舌红苔少，脉细数。辩为少阳阳明合病，用小柴胡汤合竹叶石膏汤以和解少阳，清热益气，养阴生津，拟方如下：
北柴胡25g黄芩10g 法半夏10g 熟党参15g
黑枣10 炙甘草5g白芍15g北沙参20g
生石膏50g淡竹叶10g麦冬15g知母10g生地20g
5剂，水煎服，每日一剂。（赖教授特地嘱咐护士先煎好药，于病人发热前服用，以鼓舞正气驱邪外出）
上方5剂后，患者体温降至38℃以下，恶寒汗出不明显，精神较前明显改善，少许乏力，纳寐好转，二便正常，舌淡红，苔薄黄，脉弦细。上方石膏减为20g，余药不变，3剂后（服用法同上），诸证消失出院。
以黄芪30g 熟党参15g麦冬20g五味子10g 共5剂作为出院带药，补气敛阴生津调理善后。出院半年后随访，未再发热，精神好，二便调。
心得体会：
1. 前列腺穿刺活检术是诊断前列腺癌的金标准，我院每年开展B超定位下经直肠前列腺穿刺活检术约130例，术前常规口服抗生素3天，配合清洁灌肠，术后发生感染机会很低，即使出现感染，常规给予抗感染治疗，也大多能取得良好效果。但此例前列腺穿刺活检术术后感染致菌血症，反复发热1个多月，病程之长，用药之多，实属罕见。患者提出不愿意再输液使用抗生素治疗，致使医生压力巨大。
2. 首诊见患者反复发热，以夜间及凌晨高热为主，体温最高时达39.5℃，发热时伴有恶寒，随后汗出热退身凉，每天反复发作。此即“往来寒热”。患者精神疲倦，乏力，考虑为长时间高热汗出，津伤气耗，气阴两伤。胃纳欠佳为邪滞少阳，木抑脾土，胃失受纳。小便不畅为邪滞少阳，三焦水道不通，膀胱气化失司。证属少阳太阳合病，予柴苓汤和解枢机，透邪外出，并益气养阴，利尿泄热从下出。加连翘可清诸经之热，五苓散去白术之温燥，用生薏仁生津利尿，使邪热从下泄。
3. 二诊患者体温稍降，精神萎靡，憔悴乏力，少气心烦，纳寐欠佳，咽干，尿量少，偏黄，近两天无大便，舌红苔少，脉细数。为余热未清，气津两伤，非阳明热结也，仍用小柴胡汤和解枢机，调畅气机，透邪外出，加竹叶石膏汤清热养阴生津，益气和胃，终使一个月的顽固高热渐复正常，诸证平复，痊愈出院。予益气养阴之生脉散加黄芪5剂善后而完全康复。事后讨论，赖海标教授反思说，一诊之柴苓汤服5剂后如能及时调整用药则更理想。
4. 《伤寒论辨阴阳易差后劳复病脉证并治》397条：“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。”竹叶石膏汤由白虎汤化裁而来。白虎汤证为热盛而正不虚，竹叶石膏汤证为热势已衰，余热未尽而气津两伤，热既衰且胃气不和，故去苦寒质润的知母，加人参、麦冬益气生津，竹叶除烦，半夏和胃。本案热势尚炽，故留知母清热养阴，另加白芍、北沙参敛阴生津。半夏虽显温燥，但配入一众清热生津药中，则温燥之性去而降逆之用存，且能引阳入阴，有助于输转津液，使参、麦补而不滞。本案使用竹叶石膏汤是治疗的关键。
赖海标教授熟读经典，善用经方，在使用经方治疗疑难复杂疾病方面有丰富的临床经验。特别是善用六经辨证，能抓住主证，不拘常法，往往对临床疑难杂证有奇效。本病重点是抓住柴胡证中往来寒热的主要症状，及余热未清阴津已伤的竹叶石膏汤证病机，值得临床总结和借鉴学习。
