梁某，女，74岁，2024年12月31日首诊。

主诉：反复尿频尿痛1年余。

现病史：反复尿频尿痛，每次排尿尿量少，恶寒，口干。曾在外院住院治疗，尿培养未查到致病菌。体查：舌淡胖，水滑，有齿痕，苔白，脉沉弦。

既往史：皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤

中医诊断：淋证

证型：阳虚水饮

西医诊断：慢性泌尿系感染；皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤

治法：温阳利水

方剂：五苓散合真武汤加减

黑顺片(先煎) 10克桂枝10克茯苓15克白术10克 猪苓10克泽泻10克桑寄生25 怀牛膝15克 沉香5克砂仁(后)5克

煎服法：共7剂，每天1剂，水煎服。

2024年1月7日二诊：

上方加盐桑螵蛸10克，盐杜仲15克，共7剂。

2024年1月14日三诊：

尿痛好转，无恶寒，口干好转。二诊方加荆芥穗(后下) 10克，防风5克，共7剂。

2024年1月21日四诊：

尿痛轻微偶发，尿频减轻，每次小便尿量增多，腰酸痛。三诊方加山茱萸20克，共7剂。

2024年1月28日五诊：

无尿痛，尿频明显减轻，尿量增多，腰痛缓解，余症已不明显。守方善后。

临证体会：

慢性泌尿系感染是中老年女性的临床常见疾病，以尿频、尿急、尿痛、 尿涩、尿道口有灼热感等为主要症状，多由急性尿道炎治疗不彻底导致。从西医学角度来看，抑制和杀灭细菌是治疗慢性泌尿系感染的治疗方法。慢性泌尿系感染的病程长，迁延难愈。由于长期反复使用多种抗生素可能造成耐药及复发率高等情况发生，可能严重影响患者的生活质量。中医药辨证论治慢性泌尿系感染，注重整体观念，扶正祛邪，标本兼治，多能取效。

慢性泌尿系感染属中医学“淋证”范畴。淋证一名首见于《内经》，“阳明司天之政……初之气，地气迁，阴始凝，气始肃，水乃冰，寒雨化。其病中热胀、面目浮肿 ……小便黄赤，甚则淋。”从病因分析，淋证发生不外内因及外因。外是感受湿热毒邪，内侵下焦；内因则多是起居不慎，劳累过度，房劳不节，或禀赋不足，或脏腑失调，导致湿毒下注，是以肾虚为本。

临床常见一些慢性泌尿系感染病人，多是年老体弱、久病多病，加之久病反复使用抗生素等，导致脾肾不足、湿邪留恋。临床上以虚实夹杂为多，或偏邪实，或偏正虚，故治疗以扶正祛邪原则，补虚泻实。对于年老体弱之反复泌尿系感染，尤其重视扶正固本。肾为水火之脏，元阴元阳之所。如肾阳不足，命门火衰，不能温煦膀胱，膀胱气化不利，开阖失司，则出现小便不利，尿频尿急等症，如湿蕴生热，可出现尿道灼热疼痛、尿道流分泌物等症。故治疗淋证应辨证为要，不能一见淋证即予清热利湿之品，以免犯虚虚实实之戒。

此例患者为老年女性，反复尿频、尿痛、尿道灼热到多家医院就诊，曾住院治疗。经过反复多次尿液培养，均不能找到明确致病菌。患者严重时20分钟要排尿3次，给生活带来严重不便，非常苦恼。从患者舌脉证看，考虑阳虚水饮，给予五苓散合真武汤加减治疗。

五苓散是调整水液代谢的名方，由猪苓、茯苓、泽泻、桂枝、白术5味中药组成。《伤寒论》第71条“太阳病，发汗后，大汗出……若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”，是五苓散代表性条文，主治太阳病误下或过汗，表邪不解，邪陷入里，由经入腑，影响膀胱气化功能，导致水蓄下焦，津液输布过程受到影响，津液不能上承，出现口渴欲饮、饮不解渴、小便不利等症状。方中茯苓、猪苓能淡渗利湿，泽泻甘寒入肾，利水渗湿，白术健脾祛湿，桂枝通阳化气，兼可解表。五药合用能温阳化气、利水渗湿，助三焦与膀胱气化，使停积于内的水饮从小便而去。

真武汤是治疗阳虚水泛的代表方。《伤寒论》第82条“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身动，振振欲擗地者，真武汤主之”；第316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”本例患者反复泌尿系感染症状，结合舌淡胖、水滑、有齿痕、苔白，脉沉弦之证，属于阳虚导致气化不利，故用附子配桂枝温肾散寒。经过五苓散及真武汤合方后，尿频、尿痛、尿道灼热、口干等症逐渐改善。因患者病程长，从治疗开始到五诊，整体思路都是以温补肾阳、化气行水为主，最终收效。可见，中医治疗要坚持辨证论治、方证对应的原则，不能见热清热，见寒温阳等，以免背道而驰，成为“坏病”。