缪某，女，82岁。因“发热1天”于2024-05-29由急诊拟“发热查因？”收入我院综合二科治疗。患者入院前1天因受凉开始出现发热，最高体温达39.8℃，无恶寒，伴全身乏力感、四肢关节痛，少许咽干痒、头晕，偶有咳嗽，无咳痰，偶有尿急，无尿痛尿频，纳差，无腹痛腹泻，无胸痛胸闷，无皮疹。入院症见：全身乏力感、四肢关节痛，少许咽干痒、头晕，纳差，偶有干咳，尿急，小便量少色黄，大便干硬。舌红，苔黄，脉滑数。入院后中医以清热利湿通淋为法，方用八正散加减，配合西医抗感染治疗。体温正常后，考虑泌尿系感染于2024-05-31转入泌尿外科继续治疗。
转科时症见：无发热，无恶寒，少许全身乏力感、四肢关节痛，偶有尿急，纳差，大便调，小便量少色黄。舌淡苔薄白，脉滑数。转科后完善相关理化检查，未见明显异常。中医考虑脾虚气滞，予香砂六君丸以健脾和胃消滞。
患者症状反复，虽四肢疼痛减轻，但始终胃纳不佳，并于6月5日又出现发热，发热每天下午高热为主。主管医师改予小柴胡汤理气散邪，仍不能退热。遂于6月10日上午10：30请赖海标教授查房会诊，指导治疗。
赖海标教授听取病史汇报后，经详细四诊，患者情况如下：患者已连续5天发热，以下午5至7点为甚，最高体温达39.5℃，无恶寒，汗出以头部为主，口干欲饮，纳差，间有恶心，小便短黄，大便调。舌淡嫩，苔薄白，脉洪数。赖海标教授认为属阳明热证，拟白虎汤加减如下：
组方：
石膏45g知母10g 炙甘草5g山药15g蝉蜕10g
共一剂，水煎服。
患者当天停用了所有抗生素，中午服用中药，当天下午就已经不再发热，连续2天体温正常，石膏用量减至30g，余药不变，第3天带药出院。
组方：
石膏30g知母10g 炙甘草5g山药15g蝉蜕10g
传道解惑：
笔者向赖海标教授请教：患者在发病前有受凉情况，受凉后出现发热，四肢乏力，关节疼痛，考虑太阳伤寒，入院后使用八正散过于寒凉通下，至邪入少阳，遂出现发热、口干等少阳证，所以我使用了小柴胡汤和解少阳，但是效果不佳。现患者有口干汗出之象，是不是邪已化火进入阳明，应少阳阳明同治，予和解少阳，内泻热结为法？使用大柴胡汤合不合适？
赖海标教授解惑：中医治病，整体观非常重要。从本病例看，主症为日晡潮热，口干欲饮，身热汗多，脉洪数。《伤寒论》219条：“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。”此为太阳病发汗不透彻，寒邪逐渐化热而传入阳明，阳明经气旺于申时，因胃肠燥热内结，正邪斗争剧烈，故在此时热势加重，所以出现日晡潮热。《伤寒论》言阳明外证：“身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”本条虽有“三阳合病”之名，但实以邪热独盛于阳明为论，而无三阳合病之实。当前太阳、少阳症状已不明显，而阳明实热独存。由于阳明邪热内盛，腑气壅滞不利，故腹满、纳差、欲呕；胃热炽盛，熏灼于上，津液耗伤，则口干欲饮；阳明气分热盛，迫津外泄，则自汗出。此虽曰“三阳合病”，但以阳明热盛为主，因腑气未实，故大便尚可，故治用白虎汤辛寒清热。《伤寒论》16条云“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，到了什么阶段，使用什么方剂，需要方证相应，做到“有是证，用是方”。本阶段是阳明经热，使用白虎汤，以清热透邪为首要任务。到了余热未清，津气已伤时，可用竹叶石膏汤清热养阴和胃治疗。到了热病后期，邪热已退而有肺胃津伤之时，可考虑用麦门冬汤养阴润燥。
从本病例治疗过程看，虽然主管医师刚刚提到，《伤寒论》101条，应用小柴胡汤时说到“但见一证便是，不必悉具”，但是要抓主症，本病的主症是“日晡潮热、口干、汗出、脉洪大”，病变已入阳明地界，所以使用小柴胡汤效果不佳。虽然这个患者舌淡嫩，苔薄白，跟阳明热证不是很符合，可能是患者年老气血本亏，前面治疗用了寒凉之品所致。考虑是阳明热证，用白虎汤加减，所以我拟方如下：
石膏45g知母10g 炙甘草5g山药15g蝉蜕10g
《黄帝内经》曰：“热淫所胜，佐以苦甘。”又曰：“热淫于内，苦以发之。”本方重用生石膏，辛寒清透邪热，配伍知母苦寒质润清热养阴。二药合用，清热而不伤津，养阴而不恋邪；将白虎汤中的粳米改成山药，首见于民国名医张锡纯的《医学衷中参西录》。山药与粳米均可益胃健脾，但山药善滋脾胃之阴之外，兼能固摄下焦元气。炙甘草、山药同用益气生津，和中养胃，并能防石膏、知母寒凉伤胃；加入蝉蜕轻清宣透，以皮达皮，热邪随汗而解。全方共奏清热除烦，生津止渴之功。
学习心得：
中医讲究整体观念，注重天人相应，复杂病例辨证要抽丝剥茧，善抓主症，需要在繁多的线索中找到证据，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。赖海标教授指导我们应该按前人总结的“十问歌”进行全面问诊，以免遗漏，“望闻问切”四诊缺一不可。通过四诊收集得到的症候表现，通过“立法、选方、遣药”，完成中医辨证论治的“理法方药”全过程。发热原因众多，如气虚发热，阴虚潮热，阳明实热，外感发热等等，问诊时要注意患者发热的特点，如烘热汗出？寒热往来？日晡潮热？有汗无汗？汗出是否有兼症？汗出后是否热退？是否有口渴？口渴是否欲饮？喜冷饮还是热饮？二便情况？等等，都是帮助我们明辨疾病病位病机的要素，需认真收集。另外，遣药用方也需精准，如本病例中，用药精妙，重用石膏除大热，用知母苦寒清热养阴，粳米改山药，更能和中养胃，蝉蜕助邪外透等，都是值得反复学习领悟的。
