李某,女,52岁,2024年11月17日初诊。
症见:睡眠差多年,加重1年余。潮热,背部汗多,怕冷,大便不成形,肠鸣。容易紧张、疲劳,纳可。已停经3年。服安眠药(佐匹克隆)助眠。
查体:舌淡暗胖大水滑,苔薄;脉弦滑数。
既往史:甲减病史多年。
外院甲状腺彩超:甲状腺结节,最大约31*16mm。
中医诊断:不寐 证型:寒热错杂
治法:和中降逆,散水消痞
处方:生姜泻心汤加减
法半夏10克党参10克 炙甘草10克生姜10克 黑枣 15克干姜10克黄芩5克黄连5克龙骨30克(先煎)牡蛎30克(先煎)
7剂,每天1剂,水煎服
2024年12月1日二诊:
睡眠好转,潮热、背部汗出及肠鸣减轻,大便不成形,易紧张、疲劳。舌淡暗胖大水滑,苔薄;脉弦滑数。
上方加砂仁5克(后下)珍珠母30克(先煎)
2024年12月08日三诊:
睡眠好转,口淡不欲饮水。服上周药7剂后胸闷不适、有白痰。近几天胸闷、心情压抑,仍潮热汗出、肠鸣。易紧张、疲劳好转。舌淡暗胖大水滑,苔薄;脉弦细数。
考虑营卫不和,予调和营卫,通阳散结,予桂枝去芍药汤加减:
桂枝10克 黑枣15克生姜10克 炙甘草10克 煅龙骨30克(先煎) 煅牡蛎30克(先煎)枳实5克薤白10克
2024年1月19日四诊:
睡眠好,已无潮热汗出。胸闷减轻,白痰较前减少。舌淡暗胖大水滑,苔薄;脉弦细数。
桂枝10克 黑枣15克生姜10克 炙甘草10克 煅龙骨30克(先煎) 煅牡蛎30克(先煎)枳实5克薤白10克 盐菟丝子15克枸杞子10克 麸炒白术15克茯苓15克
2024年01月25日五诊:
睡眠好,偶有潮热汗出、胸闷,无明显咯痰。舌淡暗胖大水滑,苔薄;脉弦细数。
上方加百合15克,地黄10克,合欢皮10克,乌梅10克。
2024年02月15日六诊:
诸症减轻。上方去炒白术、茯苓、百合、地黄、合欢皮,加柴胡10克,黄芩10克,法半夏10克,枸杞子10克,山药20克。
临证体会:
患者因睡眠差就诊,诉潮热、背部汗多,怕冷,大便不成形,肠鸣。老师考虑其证为上热下寒,胃气虚弱,水热互结于中焦,脾胃升降失常而致痞证,“胃不和则卧不安”,故见眠差,当予泻心汤;观患者舌象,舌淡暗胖大水滑苔薄,乃阳虚不化水之象,故予生姜泻心汤加减。生姜泻心汤出自《伤寒论》第157条:“伤寒汗出解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之。”患者大便不成形、肠鸣,以生姜为君散邪逐饮;患者热象不剧,寒热虚实夹杂,以虚寒为主,小量黄芩配伍半夏以和胃气;党参、干姜、炙草、大枣以温运脾阳;加龙骨、牡蛎重镇安神。《伤寒论》中寒热错杂痞证主要有五个,其中半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证是临床常用方。三泻心汤证都可用来治疗“满而不痛”之痞证,病机为中焦脾胃寒热错杂、升降失司。《金匮要略》云:“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之”,半夏泻心汤证有胃气上逆,呕吐较明显,以燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结之半夏为君;生姜泻心汤证则有“心下痞硬”,不仅有气机不畅,还有水饮食滞,方药为半夏泻心汤减去二两干姜,再加生姜四两以散水饮;甘草泻心汤证则是“但以胃中虚,客气上逆,故使硬也”,此为脾胃气虚、痞利俱甚之证,方以半夏泻心汤为基础,重用炙甘草四两补中止利。三泻心汤证之症状都有痞、呕、利,而各有侧重,临床上可以资鉴别。
三诊后患者夜寐可,潮热汗出、肠鸣症状同前,出现胸闷不适、咯白痰,伴有心情压抑,符合桂枝去芍药汤证。桂枝去芍药汤出自《伤寒论》第21条:“太阳病下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之”。患者平素胃阳虚,痞结于胸。睡眠及肠鸣改善后,以胸闷为主症,考虑气机不畅,寒痹于中焦,当以调和营卫,通阳散寒,故改予桂枝汤去芍药汤加减。方中桂枝配甘草,辛甘化阳,宣通胸中阳气;生姜辛散,助桂枝解表通阳;大枣甘缓,合甘草益气和中;去酸苦阴柔之白芍,虑其敛邪,又恐其酸收而滞姜、桂之辛散,有碍阳气之宣通,且其偏寒,故去而不用;加辛温之薤白通阳散结,枳实下气破结,消痞除满;上方之龙骨、牡蛎煅用,加强收涩止汗之功。老师嘱咐患者自煎药时加适量黄酒为药引,因黄酒性热味甘辛,气味芳香,能升能散,可宣行药势之故也。
患者诸症改善后,稍微调整药物,加盐菟丝子、枸杞子、柴胡、黄芩等调理体质。