李某，女，52岁，2024年11月17日初诊。

症见：睡眠差多年，加重1年余。潮热，背部汗多，怕冷，大便不成形，肠鸣。容易紧张、疲劳，纳可。已停经3年。服安眠药（佐匹克隆）助眠。

查体：舌淡暗胖大水滑，苔薄；脉弦滑数。

既往史：甲减病史多年。

外院甲状腺彩超：甲状腺结节，最大约31*16mm。

中医诊断：不寐 证型：寒热错杂

治法：和中降逆，散水消痞

处方：生姜泻心汤加减

法半夏10克党参10克 炙甘草10克生姜10克 黑枣 15克干姜10克黄芩5克黄连5克龙骨30克（先煎）牡蛎30克（先煎）

7剂，每天1剂，水煎服

2024年12月1日二诊：

睡眠好转，潮热、背部汗出及肠鸣减轻，大便不成形，易紧张、疲劳。舌淡暗胖大水滑，苔薄；脉弦滑数。

上方加砂仁5克（后下）珍珠母30克（先煎）

2024年12月08日三诊：

睡眠好转，口淡不欲饮水。服上周药7剂后胸闷不适、有白痰。近几天胸闷、心情压抑，仍潮热汗出、肠鸣。易紧张、疲劳好转。舌淡暗胖大水滑，苔薄；脉弦细数。

考虑营卫不和，予调和营卫，通阳散结，予桂枝去芍药汤加减：

桂枝10克 黑枣15克生姜10克 炙甘草10克 煅龙骨30克（先煎） 煅牡蛎30克（先煎）枳实5克薤白10克

2024年1月19日四诊：

睡眠好，已无潮热汗出。胸闷减轻，白痰较前减少。舌淡暗胖大水滑，苔薄；脉弦细数。

桂枝10克 黑枣15克生姜10克 炙甘草10克 煅龙骨30克（先煎） 煅牡蛎30克（先煎）枳实5克薤白10克 盐菟丝子15克枸杞子10克 麸炒白术15克茯苓15克

2024年01月25日五诊：

睡眠好，偶有潮热汗出、胸闷，无明显咯痰。舌淡暗胖大水滑，苔薄；脉弦细数。

上方加百合15克，地黄10克，合欢皮10克，乌梅10克。

2024年02月15日六诊：

诸症减轻。上方去炒白术、茯苓、百合、地黄、合欢皮，加柴胡10克，黄芩10克，法半夏10克，枸杞子10克，山药20克。

临证体会：

患者因睡眠差就诊，诉潮热、背部汗多，怕冷，大便不成形，肠鸣。老师考虑其证为上热下寒，胃气虚弱，水热互结于中焦，脾胃升降失常而致痞证，“胃不和则卧不安”，故见眠差，当予泻心汤；观患者舌象，舌淡暗胖大水滑苔薄，乃阳虚不化水之象，故予生姜泻心汤加减。生姜泻心汤出自《伤寒论》第157条：“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。”患者大便不成形、肠鸣，以生姜为君散邪逐饮；患者热象不剧，寒热虚实夹杂，以虚寒为主，小量黄芩配伍半夏以和胃气；党参、干姜、炙草、大枣以温运脾阳；加龙骨、牡蛎重镇安神。《伤寒论》中寒热错杂痞证主要有五个，其中半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证是临床常用方。三泻心汤证都可用来治疗“满而不痛”之痞证，病机为中焦脾胃寒热错杂、升降失司。《金匮要略》云：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”，半夏泻心汤证有胃气上逆，呕吐较明显，以燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结之半夏为君；生姜泻心汤证则有“心下痞硬”，不仅有气机不畅，还有水饮食滞，方药为半夏泻心汤减去二两干姜，再加生姜四两以散水饮；甘草泻心汤证则是“但以胃中虚，客气上逆，故使硬也”，此为脾胃气虚、痞利俱甚之证，方以半夏泻心汤为基础，重用炙甘草四两补中止利。三泻心汤证之症状都有痞、呕、利，而各有侧重，临床上可以资鉴别。

三诊后患者夜寐可，潮热汗出、肠鸣症状同前，出现胸闷不适、咯白痰，伴有心情压抑，符合桂枝去芍药汤证。桂枝去芍药汤出自《伤寒论》第21条：“太阳病下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”。患者平素胃阳虚，痞结于胸。睡眠及肠鸣改善后，以胸闷为主症，考虑气机不畅，寒痹于中焦，当以调和营卫，通阳散寒，故改予桂枝汤去芍药汤加减。方中桂枝配甘草，辛甘化阳，宣通胸中阳气；生姜辛散，助桂枝解表通阳；大枣甘缓，合甘草益气和中；去酸苦阴柔之白芍，虑其敛邪，又恐其酸收而滞姜、桂之辛散，有碍阳气之宣通，且其偏寒，故去而不用；加辛温之薤白通阳散结，枳实下气破结，消痞除满；上方之龙骨、牡蛎煅用，加强收涩止汗之功。老师嘱咐患者自煎药时加适量黄酒为药引，因黄酒性热味甘辛，气味芳香，能升能散，可宣行药势之故也。

患者诸症改善后，稍微调整药物，加盐菟丝子、枸杞子、柴胡、黄芩等调理体质。