谢某，女，23岁，2024年11月5日首诊。

主诉：月经第1、2天咯血反复1年。

症见：1年前出现月经第1、2天咯血，最初开始血色鲜红，量多。一直在外院治疗，排除子宫内膜异位症、血液系统疾病等。近来月经第1、2天咯血，出血量较最初时稍微减少，色鲜红。一年来脾气急躁，容易激动，难于控制。纳差，恶心，口中和，二便正常。舌红苔白稍腻，脉细数。（附就诊图一、图二）

LMP：2024年10月24日，月经周期正常。

中医诊断：倒经

证型：肝郁化火

治法：疏肝解郁，清热养血，宁心安神

方药：丹栀逍遥散加减

牡丹皮10克当归10克白芍10克 北柴胡10克茯苓10克 炙甘草10克 麸炒白术10克栀子10克 旱墨莲10克地榆10克

煎服法：7剂，每天1剂，水煎服。

图一 2024-11-5舌苔

2024年11月12日二诊：

服上药后脾气急躁，容易激动，难于控制较前好转。纳差、恶心症状有改善。舌红苔白稍腻，脉细数。

以升清降浊、宣发郁热为法，方用升降散加减，组方：

僵蚕10克蝉蜕5克姜黄10克 熟大黄5克桔梗10克淡豆豉15克栀子10克连翘10克黄芩片15克淡竹叶10克

煎服法：7剂，每天1剂，水煎服。

2024年11月19日三诊：

脾气急躁，容易激动，难于控制已经不明显。纳差、恶心症状进一步改善。舌红苔白稍腻，脉细数。

守二诊方7剂。同时嘱患者另用大黄5克、黄芩片10克、黄连5克，三味药用沸水冲泡2分钟左右，代茶饮。

2024年11月26日四诊：

患者诉已怀孕，无明显不适。

临证体会：

倒经又称逆经，是指妇女月经期前l～2日或经期出现衄血、吐血等症状，中医认为多系肝经郁热，迫血妄行，也可称“经前吐衄”，相当于西医学的“代偿性月经”。“经行吐衄”一词，最初载自清初《医宗金鉴妇科心法安诀》：“经期吐血或衄血，上溢妄行日逆经。”在《沈氏女科辑要谋生笺正月事异常》也有论述：“倒经一症，亦日逆经，乃有升无降，倒行逆施，多由阴虚于下，阳反上冲。”《傅青主女科》中提到逆经吐血的原因为肝气上逆，非火盛热极、肾虚不纳、肝不藏血所致：“夫肝之性最急，宜顺而不宜逆，顺则气安，逆则气动；血随气为行止，气安则血安，气动则血动，亦勿怪其然也，或谓逆经在肾不在肝，何以随血妄行，竟至从口上出也，是肝不藏血之故乎？抑肾不纳气而然乎？殊不知少阴之火急如奔马，得肝火直冲而上，其势最捷，反经而为血，亦至便也，正不必肝不藏血，始成吐血之症。”可见，逆经与肝气上逆密切相关，与李时珍在《濒湖脉决》中所述“火犯阳经血上溢，热侵阴络下流红”，可谓病机相通。在治疗方面，傅氏认为“治法似宜平肝以顺气，而不必益精血以补肾矣”。

本例患者舌红有芒刺，脾气急躁，容易激动，难于控制。结合脉症，考虑肝火上炎，给予丹栀逍遥散加减以清肝泻火。一诊后患者述脾气急躁，容易激动，难于控制较前好转，纳差、恶心症状有改善，由此印证患者肝木横克脾土，导致食欲下降。二诊时继续“火郁发之”，用新加升降散透热外达。三诊时考虑患者月经即将来潮，为加强郁火外达，嘱患者月经前一周在二诊药物基础上，给予《伤寒论》之三黄泻心汤代茶饮。

二诊时见患者诸症减轻、情绪稳定，肝火得以疏解，但患者火热内盛，故用新加升降散为主方。升降散之名始见于杨栗山所著《伤寒瘟疫条辨》，“大头者，天行疵疠之杂气，人感受之，雍遏上焦，直犯清道，发之为大头瘟也。……古方用白僵蚕二两酒炒、全蝉蜕二两、广姜黄去皮三钱、川大黄生四两为末，以冷黄酒一盅、蜜一两，调服三钱，……能吐能下，或下后汗出，有升清降浊之义，因名升降散。”赵绍琴老先生擅长使用升降散，“火郁之证，无论在外感疾患或是内伤杂病中均可见到，是属临床常见证之一”，赵绍琴老先生将升降散改为新加升降散以加强升散之功。

三诊时患者处于月经前一周，为加强郁火疏散，给予《伤寒论》之大黄泻心汤。第 154 条:“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。大黄黄连泻心汤方，大黄二两、黄连一两，右二味，以麻沸汤二升渍之须臾，绞去滓，分温再服。”

倒经多由素性抑郁，或暴怒伤肝，肝郁化火，气火偏盛所引起。经行之时，阴血下注冲任，冲气旺盛，冲脉隶属于阳明而附于肝，冲脉气盛，肝火亢旺，火气上逆，灼伤血络，可见经前或经期咯血、吐血、衄血，量较多，色鲜红。因血液上逆不能濡养胞宫，故难受孕，今阴血得下则自然受孕。嘱患者注重情绪调整，切忌动怒，饮食保持清淡，保持愉悦的心情。