闭经是妇科疾病中常见的症状。是世界性关注的疑难病症。临床观察发现近年来发病率有增高趋势，且继发性闭经的年龄有年轻化倾向。笔者曾以自拟“培本通经方”加减治疗不同证型的闭经，但据临床观察，以肝肾不足及气滞血瘀型收效满意，而痰湿内阻与阳虚血寒型疗效较前者稍逊。尤其是肥胖性闭经或多囊卵巢综合征的闭经，多为痰湿所生，或为水湿不化，或为气滞水停，或为过食膏粱厚味，或为郁热化火，均可聚湿成痰或炼液成痰。痰湿内阻，壅滞冲任，则胞脉闭塞，经水不行。在闭经中痰湿壅盛，体态肥腴的人最难治效，这也符合中医“痰湿之邪，其性黏滞，难于速祛”的理论。
中医对肥胖性闭经的认识
肥胖性闭经是妇科常见病，也是难治病，在世界范围内都有逐年增加的趋势。现代医学认为，肥胖性闭经属继发性闭经，除与性腺激素、糖皮质激素、胰岛素等内分泌激素有关外，还与下丘脑功能紊乱有关。
中医对肥胖性闭经的认识源自《丹溪心法》，认为“积痰下注于胞门，闭塞不行”“躯脂满盛经闭”是肥胖性闭经的主要原因。后世医家也有所论述，如《女科切要》认为：“肥白妇女经闭而不通者，必是痰湿与脂膜壅塞之故也。”现代中医治疗肥胖性闭经仍以化痰为主，有从虚论治，如健脾益肾化痰，有从实论治，如化瘀通络导痰，都在不同程度获得疗效。
笔者认为，肥胖性闭经的发生与脾、肾功能失调以及痰、湿、瘀病理产物堆积体内有关，在治疗上当以补脾肾、祛痰湿、化瘀通滞为主。张景岳论痰饮言：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾。盖脾主湿，湿动则为痰。肾主水，水泛亦为痰。故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾”（《景岳全书卷之三十一痰饮》）。痰湿凝聚，其本为肾阳不足，脾胃失却温煦，肾不能蒸津，脾胃不能行津，故致体内水液停留，久之聚湿为痰，闭阻胞脉血络，壅塞冲任所致闭经。治疗关键在助肾气化，健脾化痰。我在临床采用“豁痰通络启闭法”对此类型的闭经进行治疗，疗效满意。
辨证运用豁痰通络启闭法
在临床辨证运用“豁痰通络启闭法”中，要注意虚实之辨，组方用药应有所侧重。正如国医大师许润三认为临床上肾虚失于主导作用在闭经中最为常见。著名中医妇科专家罗元恺认为闭经虽有虚，但以虚中夹实为最多见。
笔者自拟“豁痰通络启闭方”组成：半夏、拔契、皂角刺、胆南星、当归、川芎、熟地、桂枝、陈皮。
偏于肾阳虚者，多伍以温肾暖宫之品，常用仙灵脾、仙茅、巴戟天、菟丝子、紫石英等，以达温通温化之功。
偏于脾虚不运者，多参以健脾运脾之党参、白术、苍术、茯苓、香橼等，以加强健脾醒脾运脾以杜其生痰之源。
偏精血不足者，加强滋养肝肾之力，加用女贞子、枸杞子、桑椹子、紫河车等以达填精滋养温通之功。并加一二味温肾阳之品，以达“阳中求阴”。
若是痰壅湿盛，气血瘀滞，偏痰实的症候，当先祛其实，后治其虚。以豁痰化湿理气为先，在“豁痰通络启闭方”基础上加用苍术、厚朴、香附、桃仁、路路通等。
痰湿致病，有寒、热之别，临证辨证患者舌苔可知痰湿之轻重。苔薄腻者，痰湿之轻也，厚腻者，痰湿之重也；白腻者，寒湿也，黄腻者，湿热也。治疗时可以将“豁痰通络启闭法”结合清化、温化、通利等法，权衡加减，效验可获。
验案
王某，女，1992出生，学生。
2009年8月22日初诊。主诉：月经稀发5年余，常闭经数月不行。数年来每遇月经停闭3~4个月不行则服安宫黄体酮促经，形体渐胖。西医诊断为“多囊卵巢综合征”。末次月经由6月18日服安宫黄体酮促行，至今两月未临。现症见：易倦，精神不振，多有烦躁。咽中痰黏，口干不欲饮，大便溏。望诊：体胖，身高170厘米，体重82公斤，体毛、唇须较显，胸背痤疹明显。舌尖红，苔白浊，脉滑。辅助检查：B超示：子宫：45mm34mm35mm，右侧卵巢(ROV)：28mm18mm15mm，左侧卵巢(LOV)：20mm18mm16mm。双侧卵巢内均见多于12枚直径在6~8毫米之间的小卵泡。激素测定：黄体生成素（LH）与促卵泡成熟素（FSH）之比值gt;3，且有皮质醇增高。
患者痰湿内盛，水湿不化，本应责之脾失健运，然肾阳不足，火不生土，水湿难蒸腾气化是为病本。聚湿为痰，痹阻阳气，故体重困倦。津液不能气化上承，口干痰黏不思饮；湿浊下干肠府大便溏稀不调。水液不布，湿聚痰盛，瘀滞气血，壅塞冲任，胞络瘀阻，则经闭不行。证属脾肾不足，痰湿壅盛，胞络瘀阻，治法拟“豁痰通络启闭”。因患者有烦躁、舌尖红，苔虽白浊但不厚，脉见滑，考虑有肝肾阴虚，精血不足，故参以滋养肝肾、健脾化湿为之。
处方：当归9克、川芎6克、熟地15克、胆南星15克、半夏9克、皂角刺15克、拔契15克、泽泻9克、徐长卿9克、9克、茺蔚子15克、女贞子15克、肉苁蓉15克、香附6克、昆布15克、生山楂15克。7剂，日1剂，水煎服。并嘱测基础体温（BBT）。
8月29日二诊：患者服上药后，大便已实，自测基础体温（BBT）无双相。腻苔已见退，舌微红薄脉濡。守前法，方去泽泻、山楂，加鬼箭羽、白鲜皮、生苡仁各15克。
守法前方出入加减至10月16日，患者月经自行来潮，量正常，未腹痛，胸背痤疹渐隐，大便已成形。
11月27日阴道见有褐色分泌物，量少，小腹作痛，BBT有向上之势。胸闷喜叹息，痰湿阻内，胸阳不展。于上方去泽泻、徐长卿、鬼箭羽、生山楂，加瓜蒌皮、八月札、甘松、益母草。
12月21日月经再行，量一般，有血块，腹隐痛，大便调。至此，月经周期渐有恢复，基础体温也渐趋双相。
坚持守法治疗一年余，每于经期以疏通活血为主，经后以温化、豁痰、通络为主，佐以滋养肝肾。2010年月经来潮9次，2011年停药后随访，月事维持正常。体重也由原82公斤渐下降至70公斤。
按：中医认为肥胖多与痰湿有关。肺、脾、肾功能失调，津液不能正常运化，不能蒸腾气化发挥生理效应，则聚集为湿为痰，外充形体则肥胖，内壅胞脉阻滞气血则闭经。《万氏女科调经》云：“盖妇女之身，内而肠胃开通无所阻塞，外而经脉流利无所凝滞，则血气和畅，红水应期。惟彼肥硕者，膏脂充满，玄室之户不开；挟痰者痰涎壅滞，血海之波不流。故有过期而经始行，或数月而经一行，及为浊为带，为经闭，为无子之病。”此病例病位在冲任，病因在脾肾，病机以痰湿挟瘀为主，运用“豁痰通络启闭法”疗效显著。
豁痰通络启闭法源于吾师首届“上海市名中医”张云鹏主任治疗脂肪肝运用“化痰活血，疏肝和络”的思路。张云鹏认为痰瘀互阻，脂浊凝积，肝络不和是脂肪肝的病理关键。肥胖性闭经与脂肪肝有着同样的病理机制，痰瘀互阻，脂浊凝积，壅塞胞脉而致闭经。故笔者将此思路用于治疗女科肥胖性闭经，从豁痰祛湿，疏理阻滞之胞络入手，结合培肾元、温脾土，并酌情配合祛瘀活血，使痰瘀渐消，胞络气血通畅而冲任得以充盈，经水按时而至。
（杨悦娅 上海市中医文献馆）
