吴某,女性,时年33岁,2016年08月07日初诊。
诉半年前曾因此病在某院住院治疗一月余,花费万余元,始疑为某罕见病毒感染,后终确诊为溃疡性结肠炎,病情稳定后出院,近日复发。
首诊证候
主诉:反复腹痛腹泻半年余。
刻诊:患者小腹时时隐隐坠痛,日排便10余次,脓血紫晦如烂鱼肠,恶心,纳呆,自觉心下如有物堵,嗳气不透,视其面色晦暗萎黄,舌质略红伴有齿痕,苔微黄根部厚腻,按脉沉弦而细。丈夫补诉其素有胃病,时有脘胀疼痛。
既往史:否认冠心病、高血压等其他内科病史。
过敏史:否认食物、药物过敏史。
体格检查:精神稍疲倦,神志清楚,对答切题,咽无充血,扁桃体无充血肿胀,淋巴结未触及,双肺呼吸音清,腹软,无压痛,肝脾未触及,全脊柱无压痛,四肢关节活动、肌力、感觉及血运未见明显异常。
辅助检查:无。
【辨证论治】
中医诊断:泄泻。
证属:土虚木陷,疏泄失职。
西医诊断:溃疡性结肠炎。
治法:益气健脾。
处方:
苏梗12g,黄连6g,陈皮12g,半夏12g,茯苓12g,甘草8g,枳壳12g,竹茹15g,党参15g,炒白术12g,柴胡8g,炒白芍15g,桂枝12g,当归6g,青皮12g,木香9g,槟榔15g,炒六曲15g,3剂,隔日1 剂,水煎服。嘱其勿食辛辣生冷油腻,调畅情志。
【随诊过程】
二诊:
诉病已去大半,现日排便3、4次,已成形,便后仍有少量粘冻状物,偶伴脓血,仍有少腹隐痛,食欲增,心下舒畅,视其舌苔薄腻,按脉仍弦细而沉,效不更方,再进5剂。
三诊:
10天后再诊,排便规律成形,已无脓血粘冻状物,偶发小腹隐痛,且面部晦黄之中已露红润之色,舌淡红,苔薄不腻,脉细弱略弦。此病已十去八九,治当健运中土以助肝气升发。
处方:党参15g,茯苓12g,焦白术12g,甘草8g,陈皮12g,半夏12g,木香12g,砂仁6g(后下),桂枝9g,当归9g,炒白芍15g,炒山药18g,炒扁豆18g,炒麦芽15g,炒六曲12g,炒山楂15g,6剂。
【按语】
心得体会:溃疡性结肠炎常表现为连续性弥漫性黏膜与黏膜下层炎症,以溃疡糜烂为主,多累及远端结肠,亦可累及全部结肠,反复发作,缠绵难愈。中医历代文献中并无溃疡性结肠炎病名记载。但据其便前腹痛、粘液血便、里急后重、便次增多及久泻不愈的临床特征,与中医之“泄泻”、“痢疾”、“肠风”、“肠澼”等类似。《景岳全书•卷二十四•泄泻》曰:“泄泻之本,无不由于脾胃。盖胃为水谷之海,而脾主运化,使脾健胃和,则水谷腐熟,而化气化血以行营卫……脾胃受伤,则水反为湿,谷反为滞……而泻痢作矣。”其中明确指出其病变无外乎脾胃升降失职。对此病分析尤为精辟者当属清代医家黄元御,其在《四圣心源•卷二•六气解》中云:“木以发达为性,己土湿陷,抑遏乙木发达之气,生意不遂,故郁怒而克脾土,风动而生疏泄,凡腹痛下利,亡汗失血之证,皆风木之疏泄也……故风木者,五脏之贼,百病之长,凡病之起,无不因于木气之郁。”又在《卷六•痢疾根原》中曰:“痢疾者,庚金乙木之郁陷也。金主气而木主血…金性敛而木性泄,其出而不至于遗矢者,庚金敛之也,其藏而不至于闭结者,乙木泄之也。湿土与金木俱陷,则金愈郁而愈欲敛,木愈郁而愈欲泄,金愈欲敛,故气滞而不通,木愈欲泄,故血脱而不藏。”细致生动的诠释了本病的发病机理,进一步指出病虽在脾胃,然多由土湿木郁,走泄大肠而发。盖肝胆之气具有生、升之性,以舒畅调达为平。举凡恼怒、抑郁或有思虑气结等影响肝胆之气时,势必横犯脾土,湿邪中生,因湿而生痰化火,阻滞中土,旁扰肝胆,木郁土壅,走泄大肠;反之,内伤饮食或外感暑湿,中土斡旋不利,肝气亦无力升发而克犯脾土为病。虽病因不同,却病机相通。
指导老师评语:能较准确、完整的记录该患者的疾病发展过程,并从其中归纳出辨证处方、病机、治则等关键知识。该患者脾土之色外露,显然是以脾虚为要,肝木升发无力,土虚木郁,木陷湿土之中,犯脾克胃,并走大肠。且此证脉沉弦,古人云:六郁多沉,而弦主肝胆。故以温胆汤合逍遥散再加党参补气健脾,以健中土,桂枝补中生发,以助升提土中之木,使木荣血畅,气血周流,待三诊病十去八九之时,遂转方以香砂六君子加减培建中土,以杜生病之源,则病痊。在临床中要多加总结经验,但又不能被经验所束缚,导致先入为主的去诊断甚至诱导性问诊,其中权衡应在临床中多加体会。
(本案编写:李竺、黄笑芝)