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桂枝汤与银翘散(赖海标)


桂枝汤与银翘散,似乎很难将它们联系在一起:桂枝汤为伤寒方,银翘散为温病方;桂枝汤辛温解表,治太阳中风证,银翘散辛凉解表,治风热犯卫证。

《温病条辨》的第一方是桂枝汤,第二方是银翘散。两方证都可见发热、汗出、舌苔薄、脉浮等症。但两方证性质完全不同,一治伤寒,一治温病。伤寒与温病初起,区别正如《伤寒论》第6条所言“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。”即伤寒恶寒而不渴,温病渴而不恶寒。如下试述两者的区别和联系。

1.桂枝汤与银翘散的作用地位

桂枝汤为仲景群方之魁,在《伤寒论》和《金匮要略》中以本方及其加减方的形式反复出现,其变方之多是其他方子难以比拟的,所以被历代医家广为推崇,并被誉为古今第一方。柯琴对桂枝汤有极高评价:“为仲景群方之冠,乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方也。”仲景方共约二百余首,桂枝汤及其加减变化而出者,有三十方左右,约占七分之一。银翘散出自《温病条辨》,是吴鞠通论治温病所创第一方,具有辛凉透表、清热解毒的功效,主要用于治疗风热感冒,见发热头痛、口干咳嗽、咽喉疼痛、小便短赤等病症。《温病条辨》里的许多方子,可以说都有“银翘散”的基因,银翘散之于《温病条辨》犹如桂枝汤之于《伤寒论》。

2.桂枝汤与银翘散解表方法不同

桂枝汤与银翘散均治疗表证,通过解表以逐邪外出,使邪去正安。桂枝汤辛温发汗以解表,银翘散辛凉宣透以解表。桂枝汤中桂枝辛温通阳解表为君,芍药酸敛和营为臣,佐以生姜助桂枝以散表,降逆以和胃,炙甘草大枣甘以益胃,全方合用能调和营卫、调和气血、调和脾胃。银翘散中银花、连翘辛凉透表、清热解毒为君,薄荷、牛蒡子助君疏散风热、除风利咽,芥穗、淡豆豉助君芳香逐秽、兼以解表,佐以桔梗、甘草利咽,竹叶、鲜芦根清热生津除烦,全方共奏辛凉解表、清热解毒之功。

3.桂枝汤与银翘散均重视固护津液

桂枝汤含有两条方,分别是桂枝甘草汤及芍药甘草汤。桂枝甘草辛甘以化阳,芍药甘草酸甘以化阴。太阳中风证汗出伤阴,卫强营弱,营卫不和,故应固护胃阴以生化汗源。“凡病温者,始于上焦,在手太阴肺。”温热之邪由口鼻而入,郁于手太阴肺经,导致肺气不利而见咳嗽、头痛,郁热蒸腾于肌表而见身热、自汗、午后热甚,温热之邪最易伤人阴津,故见口渴、肤热等症。银翘散以一众辛凉之品宣肺透表、清热解毒之余,妙在用竹叶、芦根预护阴津,以防邪热伤阴,用药紧扣病机,时时固护阴液。

4.桂枝汤与银翘散的鉴别运用

《温病条辨》上焦篇第四条:“太阴风温、温热、温疫、冬温,初起恶风寒者,桂枝汤主之;但热不恶寒而咳者,辛凉平剂银翘散主之。”恶风寒者主以桂枝汤,不恶风寒主以银翘散。紧接着第五条说:“太阴温病,恶风寒,服桂枝汤已,恶寒解,余病不解者,银翘散主之,余症悉减者,减其制。”可见,治疗温病初起,使用桂枝汤或银翘散的区别在于是否有恶寒。桂枝汤证可见发热,但只是“翕翕发热”,发热不甚,伴汗出、恶风、脉浮缓等。银翘散证也是可以有恶寒的,只是程度较轻而已,以身热、自汗、咽痛、口干渴、脉浮数为主症。论中把银翘散证置于桂枝汤证之后,且又云:“太阴温病,恶风寒,服桂枝汤已,恶寒解,余病不解者,银翘散主之。”《温病条辨》本论温病,在此处加入桂枝汤,可能只是想表达风寒转风热的过渡时期用方特点而已。或如吴鞠通在凡例中自言“是书仿仲景《伤寒论》作法”、“是书虽为温病而设,实可羽翼伤寒”。

5. 两方辛温辛凉用药互鉴

桂枝汤用桂枝辛温通阳以行表,用芍药酸寒敛阴以走里,故桂枝汤可“外证得之解肌和营卫,内证得之化气调阴阳”。银翘散立方之旨,谨遵《内经》“风淫于内,治以辛凉,佐以苦甘”,又宗喻嘉言“芳香逐秽之说”,因此,在重用辛凉透表之余,亦兼用芥穗、香豉辛温以芳香逐秽。银翘散煎服法云:“上杵为散,每服六钱,鲜苇根汤煎。香气大出,即取服,勿过煮。”之所以“勿过煮”,是因为“肺药取轻清,过煮则味厚而入中焦矣。”这点可以说是吴鞠通“治上焦如羽,非轻不举”的最好体现。

6.两方通过加减可扩展治疗范围

桂枝汤可通过加减衍生出三十多条方,如治疗太阴病的小建中汤,治疗太阳少阴合病的桂枝加附子汤,治疗太阳阳明合病的桂枝加大黄汤,治疗太阳少阳合病的柴胡桂枝汤等。吴鞠通在银翘散方后也仿《伤寒论》列举加减法:“胸膈闷者,加藿香三钱、郁金三钱,护膻中。渴甚者,加花粉。项肿咽痛者,加马勃、玄参。衄者去荆芥、豆豉加白茅根三钱、侧柏炭三钱、栀子炭三钱。咳者加杏仁利肺气。二三日病犹在,肺热渐入里,加细生地、麦冬保津液。再不解,或小便短者,加知母、黄芩、栀子之苦寒,与麦地之甘寒,合化阴气,而治热淫所胜。”以上加减法,体现出温病最善伤阴,及风热相煽,散漫不羁,有“邪在卫者、在胸中者、在营者、入血者”等诸多变证的特点,用药均取辛凉、甘寒为主。此外,还有银翘散去豆豉加细生地丹皮大青叶倍玄参方治热入营分(上焦篇16条)、银翘散去牛蒡子玄参加杏仁滑石方治太阴伏暑(上焦篇38条)、银翘散加生地丹皮赤芍麦冬方治邪在血分(上焦篇39条)、银翘散去牛蒡子玄参芥穗加杏仁石膏黄芩方治邪在气分(上焦篇40条)、加减银翘散方治热入心包(上焦篇53条)等。

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