转自 余秋平讲经典 公众号
桂枝汤在临床应用是极其广泛的，多见于体弱多病人群。但由于轻病时，患者多自行服药处理，待病重才去就医，故在临床上典型的桂枝汤证还是比较有限的。这里举几个病例，并讲明其中的辨证要点，供大家参考使用，不足之处也请大家借鉴并批评指正。
病案一鼻塞
吴某某，女，2.5个月，门诊号：8119160，就诊时间：2013-02-17
数日前，早晚有低热，目前热已退。但近日鼻塞，早晨4、5点时最明显，鼻塞严重时需张口呼吸，影响睡眠。偶有涕，偶咳，稍受凉则打喷嚏，出汗稍有，不多，食可，大小便无殊。查体：咽不红，心肺无殊，舌质淡红，苔薄白而润，指纹淡红。
处方：桂枝6g、白芍6g、大枣3g、生姜3g、炙甘草3g、陈皮6g、姜半夏6g、苏叶10g、浙贝10g、辛夷6g。二付四日量。
嘱一天吃半付，但家长一天吃一付。服用二天后来诊。
2013-2-19 ：晨起一侧鼻孔稍不通畅，流涕不多。睡眠增多，汗出不多。查体：咽部不红，心肺无殊。
注：本证为标准的桂枝汤证。“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”。该患此前曾有低热，之后遇冷打喷嚏，有鼻塞，甚至影响睡眠，“啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”，完全符合桂枝汤证的特点。结合舌淡红，苔薄白而润，指纹淡红，均为虚寒之象，故当用桂枝汤。因鼻塞有涕，故加用陈皮、半夏以化痰饮，辛夷以通窍。或有外邪未解，故稍加苏叶，一者解表，一者醒脾有助化湿。如鼻塞重者，也可加用细辛。
本病邪气并不重，只因患儿幼小，仅2个半月，形气未充，虽些许微邪，竟不能自解，此病之治法，当以扶正为主，兼以祛邪。后期当以桂枝汤稍事调理，固护肺卫，以防再感。
讨论： 该患儿前面有发热病史，当时也只是低热，有可能也是桂枝汤证。但来诊时，发热已退。只有鼻塞为主症，有汗，对冷较敏感，余无不适。从西医角度来看，就是感冒，但这个感冒并不太重，因为影响呼吸影响睡眠，也是需要治疗的。如果用中药的话，千万不能碍于病毒一说，加用清热类药物，那么，定会损伤正气。太阳中风之发病，其本原就是正气不足，如再用凉药伤正，病益不解。
其实，这个病应该用桂枝汤原方就够了，没必要再进行过多的加减。但用本方时，因本人技术尚不成熟，心里没底，所以加用了陈皮、半夏等药，其实加一味，或不加，都未必影响疗效。另外，使用了辛荑通鼻窍，现在看来，不如用细辛更合理。浙贝完全没有必要加进去。一方面浙贝偏于苦寒，与本病机不符，另外，本证所出现的偶有咳嗽，只是肺气不宣影响了肺气的肃降而已，完全没必要用降肺气的药。只要肺气一宣，咳嗽可能不治自愈。
我们再附一个病例加以说明，可能会更有助于大家对桂枝汤的理解。
大约是08年的春天，我上夜班，一位家长抱着一个6个月左右的患儿来诊，病情很简单，就是稍有鼻塞，一直少量清涕，出汗稍有，不是太多，余无不适。但这一个鼻塞症状竟持续近2个月，曾用中西药物治疗，均未见效。当时予桂枝汤原方，加辛荑，二付竟愈。家长对此十分不理解，曾特意来找我，问我为什么这么简单的药可以治好这个病。
其实上面这二个病例都是同一个病机，正气不足，邪恋不解，只是小病而已，如能识别，这个病就是很简单，尤其是后面的这个患儿，曾吃过很多药，但效果并不好。通过这二个病例，我们可以看到，小儿感冒中，有相当一部分孩子不过就是桂枝汤证而已，千万不要把简单问题复杂化，不恰当的用药，会伤害孩子的体质，会使小病变大，或变得缠绵不愈。
病案二发热
王某某 ，男，5岁，门诊号：9064249。就诊时间：2016-4-20
昨日下午4点发热，体温39℃，手脚有时会凉，无汗，昨日未用西药的退烧药，服麻黄、苏叶等辛温解表剂共1.5付，鼻尖稍微出汗，热减，但体温未降至正常。今日体温37.4℃，咽及心肺未见异常，舌淡红，苔薄白而润，脉欠有力。患儿平素易感，易咳嗽。舌淡红，苔薄白而润，脉欠有力。
分析：该患儿风寒表证稍解，但未尽愈。目前有汗，现在热势不高，后边可能会再度发热。
处方：桂枝9g、白芍9g、炙甘草6g、生姜6g、大枣6g、细辛3g、干姜3g、党参6g、陈皮9g。中药4付/4日量
嘱：注意保暖。药后半小时啜热稀粥以取汗。
2016-4-24当天服用二付，汗出不多。夜间又发热，体温38℃，未予处理，后自退至正常。现症：咳嗽数声，不多，有痰，涕清不多，鼻塞，但不影响睡眠，食或稍差，大便不干，日1次，出汗稍多，睡眠可，余无殊。
注：本病初发病时，发热，手稍凉，无汗，可以理解为发热恶寒无汗，当属麻黄剂，用了麻黄苏叶等辛温解表剂后，汗出不多，热减。现症：发热，有微汗，脉欠有力。以上情况，当属桂枝汤证。患儿平素易感，一感冒就咳嗽，此次感冒有可能会引动内饮，故用桂枝汤加细辛、干姜、陈皮。因该患儿平素体质差，现脉欠有力，正气不足，故少加党参以扶助正气。当天服用二付后热退至正常。余有咳嗽等症，后期仍以当以桂枝汤加味进行调理。
太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤[16]。当太阳伤寒用辛温解表剂后，如汗出未解者，如仍属太阳经证，此时可以考虑使用桂枝汤。因为患者虽然发热，但有汗出不多，热未退尽，风寒未尽愈，而脉欠有力，且患儿既往体质差，故可考虑使用桂枝汤。这就是所谓的“有汗不用麻黄，无汗不用桂枝。”
病案三咳嗽
周某某，女，11个月。
自5个月起，反复感冒，1个月1次以上，易于腹泻，患毛支1次。
现症：感冒已数日，咳嗽稍多，早晚稍多，有痰，色白稍稀。汗出如洗。纳稍差。
处方：黄芪10g、桂枝6g、白芍10g、炙甘草3g、大枣6g、生姜3g、陈皮6g、制半夏6g、党参10g、麦芽10g。以上为颗粒剂，每天吃2/3付中药。
4付后，不咳。有痰不多。汗出明显减少，不能湿衣。
注： 该患儿的体质特点是易于腹泻，脾虚不足，属太阴体质。平时反复感冒。这样的孩子患桂枝汤证的可能性是比较大的。此次发病已数日，表面上看是咳嗽有痰，其实最重要的是汗出如洗。因为汗多，卫表不固，故邪气时时侵扰，肺气不宣，继发引起肺气不降，故此时的治疗，当以扶正解表为主，表解，肺气得宣，之后可能肺气可能会得以肃降。此时如单纯肃降肺气，令肺气更虚，邪益不解，咳嗽也难以治愈。“太阳病，发热，汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤”[95] 。桂枝汤的一个重要主症就是汗出多，这个汗多，是属于虚汗，汗多不臭，舌苔及脉象等均无热象，故当用桂枝汤加用参芪以固表，营卫得和，肺气的宣降功能得以恢复，咳嗽等可自愈。从这个病案中，我们要认识到几个问题，第一，抓主症，主症决定了后面的诊断和治疗。确定主症时，一定要不受家长的诱导，医生与家长看问题的角度可能会不一致。第二，对于呼吸道疾病而言，有表证的一定要先行解表，否则，易引邪深入，令邪益不解。
注：以上病例，均来源于浙江省中医院儿科门诊。
