关幼波教授悬壶行医半个世纪余,对中医杂病及危难重症有独到经验,尤为擅长肝病的治疗,现仅就关师对黄疸治疗的心得体会介绍如下:
寻根求源,阐发病机。
黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主要特征的病证,疸字与瘅字相通,又称“黄瘅。”早在《素问六元政纪大论》中就提到:“湿热相薄……民病黄瘅”。张仲景在《伤寒论辨阳明病脉证并治篇》指出“瘀热在里”、“寒湿在里”都可以发生黄疸。至元代罗天益将黄疸分为阳黄与阴黄两大类,对临床实践指导意义较大,一直沿用至今。
一般认为黄疸以湿为患,湿热蕴结,肝胆失于疏泄,胆汁不循常道逆而行外所致。外感湿热疫毒之邪或饮食不节、素体阳气内盛,内生湿热则发阳黄;外感寒湿之邪,或脾虚不能化生气血,或素脾阳虚,或过用苦寒伤及脾阳,湿从寒化而发阴黄。
关师认为黄疸一证,以阳黄居多,为主证;阴黄较少,为变证。虽湿热、寒湿之邪可致黄疸,然而并非全部都出现黄疸,究其根源,关键在于湿热或寒湿之邪在于气分还是在于血分,若仅在气分,甚至猕漫上、中、下三焦,一般也多不会出现黄疸,若入于血分,阻滞百脉,逼迫胆液外溢浸渍于肌肤,才能出现黄疸。阐明了黄疸发生的病机在于湿热或寒湿之邪入于血分,这是关师一向重视气血辨证的体现,也是他在治黄中提出必须“治血”的理论根据。精于辨证,独树一帜。
关师精于辨证,根据多年临床经验,对黄疸的辨证,独树一帜。他提出:
一、首辨湿热的轻重,以确定施治的重点。根据临床见症,可分为:
1.湿重于热:黄疸较轻,伴有恶心呕吐、腹胀满、倦息少食、大便稀、苔白腻、脉弦滑。治以利湿为主,佐以清热,可用茵陈五苓散。
2.热重于湿:黄疸较重、发热、口干口渴、心烦、小便短赤、大便干燥、皮肤瘙痒、苔黄厚或黄燥、脉弦滑稍数。治以清热为主,佐以利湿,可用茵陈蒿汤合栀子柏皮汤化裁
3.湿热并重:黄疸较重,心胸烦闷,纳少乏力,苔黄腻,脉弦滑或数。治以清热利湿,可用茵陈蒿汤合茵陈五苓散化裁。至于阴黄者,面色晦暗无泽,身倦怕冷,食少乏味,口淡不渴,腹胀便溏,苔薄白质淡,脉沉或沉缓。治以温化寒湿,益气活血,可用茵陈术附汤加减。
二、继辨三焦部位,以确定清热祛湿之途径,而有利于黄疸的消退。古人虽有“治黄不利小便非其治也”之说,关师认为这仅是退黄重要途径之一,此外还应明辨湿热侵犯三焦的部位,采取不同的途径退黄。
1.湿热偏于中上焦:兼见头晕头痛,心烦懊恼,呕吐频作,胃脘胀满,热重者可见发热,头痛较重,口渴思冷饮;湿重者头目晕眩,或头胀如裹,身重嗜卧,口干不欲饮。治以芳香化浊,理脾和中,使之从中上二焦化散。
2.湿热偏于中下焦:蕴于膀胱者兼见小便黄赤且频急数痛,甚至混浊不清;蕴于大肠者兼见大便粘滞不爽或里急后重。治以清热利湿为主,宣化中焦,且从下焦泄利。
3.湿热弥漫三焦:不仅上中下焦证候俱见,且病情较重,可出现蒙闲心包,见高热神昏,谵语,抽搐等症。治以清热利湿为主,开发三焦,佐以凉血解毒,清宫开窍。创立活血、解毒、化痰的治黄三原则,关师宗古代之先河,据多年之实践,在黄疸施治中,创立治黄三要则
一、治黄必治血,血行黄易却:黄疸的发生是湿热(或寒湿)蕴于血分,“病在百脉”治黄必然要从活血入手。
常用活血法如下:凉血治血:凉血而不滞邪,使血脉通畅,毒热得清,瘀结得散,黄疸易于消退。药物如:生地、丹皮、赤芍、当归、坤草、泽兰、香附等
温通血脉:寒湿凝滞或湿从寒化瘀滞血脉发为阴黄,当温通血脉,化散凝滞。药物如:附子、桂枝、川芎等。治黄必治血①可加速黄疸的消退。②有利于肝脾肿大的回缩。③有利于肝功能的恢复。④可缓解肝脾区的疼痛。
二、治黄需解毒,毒解黄易除:不论湿热久羁蕴毒或兼夹恶气疫毒外感时,均需加用解毒药物,因为湿热益盛则毒邪益炽,热助毒热,毒助热威,除黄疸日益深重外,可致热迫血行,弥漫三焦,侵及心包之“急黄”、“瘟黄”。根据病情需要,常用解毒方药如下:
1.清热解毒:如公英、草河车、双花、连翘、野菊花、僵蚕、生甘草等。
2.芳化解毒:如藿香、佩兰、蔻仁、菖蒲等。
3.凉血解毒:如犀角、生地、丹皮、元参、大青叶、白茅根、小蓟等。
4。通下解毒:如大黄、芒硝、白头翁等。
5.利湿解毒:如金钱草、车前子、六一散、赤小豆、土茯苓等。
6.燥湿解毒:如黄连、黄芩、黄柏、苦参、白藓皮等。
7.酸敛解毒:如五味子、乌梅、石榴皮、木瓜、白芍等。
三、治黄要治痰,痰化黄易散:自古以来对黄疸治疗的文中,从未发现应用化痰法的记载,可以说是他的独特体会。关师把“怪病责之于痰”的学说广泛应用于临床实践中,也是丰富和发展了“痰瘀”学说的一个体现。湿聚日久可生痰,热灼津液可生痰,脾虚不运又被湿困可生痰,肾阳虚衰水气上泛而为痰,血瘀日久亦可化为痰水。痰湿阻滞血脉可致瘀血,瘀血与痰浊交阻互为因果,恶性循环,终成顽疾怪症,亦为百病丛生之源。关师采用活血化痰法对顽疾怪症的治疗常有药到病除之效。对黄疸的治疗,尤为黄疸长期不退的患者,采用化痰法,可加速利湿退黄之效,在具体应用中,多与行气、活血、化瘀的法则配合应用。常用的化痰法有以下几种:
1、行气化痰:如杏仁、橘红、复花、杷叶、苦梗、瓜蒌等。
2.健脾化痰:如山楂、内金、莱菔子等。
3.清热化痰:如青黛、竹茹、黄芩、夏枯草、海浮石、生赭石等。
4、活血化痰:如郁金、白矾、藕节、泽兰等。
5.燥湿化痰:如半夏、陈皮、茯苓等。
6.养阴化痰:如沙参、麦冬、川贝母等。
7.软坚化痰:如生牡蛎、夏枯草、鳖甲等。
8.疏风化痰:如白附子、南星、天麻等。
在黄疸顽固不退者,他还常配用青黛、白矾以清肝热化顽痰,各用等分研末装1号胶囊,每次饭后1粒,可获良效,如系阴黄,可单用白矾即可。
治病求本重视中州是治黄的重要一环。
一、紧紧抓住正气之本黄疸的发生是内外合邪,正邪交争所致,邪是外因,是条件,而正是内因,是根本,前提是调动人体正气以祛邪外出。关师针对不同阶段,采用不同治则:在正盛邪实阶段,当集中药力以祛邪为主,既已扶正,兼感外邪见有表症者,重用清热解表,佐以祛湿。若无表症,应用清热祛湿,凉血解毒,化痰通下退黄为法;正虚邪实阶段,若正气尚支,仍以祛邪为主,佐以扶正之品,以防闲门留寇。若正气不支,元气欲脱,又当急以扶正救脱,辅以祛邪之品,以防邪去病亡。在扶正方面,应针对病情以及脏腑、气血亏虚之不同特点,不外清熟利湿、平肝和胃、健脾利湿、疏肝健脾、滋补肝肾、温补牌肾补气养血、益气行血、活血化痰等10种治疗法则;正虚邪弱阶段,应以扶正为主,兼祛余邪,力争正复邪尽、同时应注意恢复期的巩固治疗,以防死灰复燃。
二、紧紧抓住中州脾胃——后天之本。
关师宗“见肝之病,当先实脾”之意,提出了“调理肝脾肾,中州要当先”的治则,一是避免过用苦寒之品以伤脾阳,使黄痘迟迟不退,且可助使阳黄向阴黄转化;二是在治疗中重视调理脾胃的脏腑功能,而加速黄疸的消退;三是贯彻治痰之法实为治脾之法,因为脾为生痰之源,治痰实为治本。调理中州,使湿热余邪无身可藏,又无由以生。若湿从寒化,则健脾助阳,温化寒湿,仍以调治中州为要。