《伤寒论》第164条：“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。”本条文较好理解，主要是写热痞兼表的证治，强调内有邪热壅滞之痞证，外有残留之表邪，治疗上先解表，后治痞。从临床角度读这一条文，有如下4点启示。

启示一：误用、过用热药可引起心下痞满、胃脘不舒

本条文中痞证的成因，缘于先下后汗，治疗失序，胃气受损，热邪内滞。为什么是热邪内滞而不是寒邪呢？如果是表寒之证，又经硝、黄误下，可能会出现热痞吗？笔者认为，这里的“大下”有可能是指使用了含有巴豆类的温热泻下剂，加之继用含有麻、桂类的辛温发汗剂，药邪（热性）壅滞中焦成痞。临床上，误用、过用热药引起心下痞满、胃脘不舒是存在的，但极易被医者忽略。我们通常习惯于用辛散温热药物治疗胃脘不舒，如常用半夏、橘皮、生姜、干姜、白豆蔻等药。即使用寒性药，也往往配用辛温（热）药，如黄连配干姜、黄连配吴茱萸、栀子配干姜等，所谓“辛开苦降”法。治疗痞证，医者用泻心汤类方，想到的和多用的往往是半夏泻心汤或生姜泻心汤，容易忽略大黄黄连泻心汤证的存在。民间有“寒胃”之说（没有“热胃”之说），老百姓也知道胃不舒服时，熬点姜汤喝就好了。笔者曾治一例胃脘痞满患者，自服干姜粉致痞满加重，投以大黄黄连泻心汤，沸水泡饮，痞满渐解。

启示二：面对里证，当注意有无表证的存在想到是最重要的，只有想到，才会有意地鉴别除外。

这一点，似乎每个医生都明白，但临证时往往容易忽略。

面对一慢性肾炎患者，我们可能会辨出肾虚、湿热、瘀阻、热毒等里证，我们会不会有意地去辨别在里证存在的同时有无表证的存在？我们会不会去问有无不典型的恶寒、咽痛等症状出现？当在治疗过程中，患者一贯的沉脉变得不沉了，我们除考虑正气恢复、里邪渐去等可能外，会不会想到可能是有了外邪的侵袭，有了表证？想到是最重要的，只有想到，才会有意地鉴别、除外。《伤寒论》在本条中明确告诉我们，患者心下痞，是痞证、里证，但当我们采集到患者尚有恶寒这一表现时，必须想到“表未解”。注意，临床上，也许这一患者只告诉医生心下痞，有无恶寒，必须由医生问，有意的、恰当的问诊之后才能得知。

启示三：表里同病，治疗上必须重视表邪

读古人医案，多见外感医案，而今人临床，清一色内伤杂病，是古今病证有别，还是今医不识表证？

关于表里同病的治疗，有先治表后治里者，有表里同治者，有急当救里者。临床上，急当救里者属一种无奈之举，里急解后仍需治表。本条文中采用了先表后里的治法。患者以痞证就诊，但先不治痞，先解表邪，表邪解后再治疗痞证。设想患者是以他病就诊，如慢性肝炎、慢性肾炎、癌症、脑血管意外、冠心病等，如伴有恶寒（表证），还有多少专科医生会“当先解表”呢？读古人医案，多见外感医案，而今人临床，清一色内伤杂病，是古今病证有别，还是今医不识表证？曾读清代医家何廉臣选编的《重印全国名医验案类编》一书，感慨于书中竟以六淫分类。再联想到《黄帝内经》说：“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。”前圣后贤认识是一致的。曾记得肾内科的一次查房，一肾功能不全患者说昨晚咽干、咽痛，主任查房后指示考虑有“上感”，加用抗生素静滴，中药继用前方（协定处方，不外补肾、活血、利水、解毒诸药）。这样的治疗，表面上看是有效的，症状会减轻，但表证里药，会不会留邪，引邪入里？从长远看会不会加重肾功能不全病情？而类似的治疗在我们临床上极为普遍。《黄帝内经》中说：“善治者治皮毛”，《金匮要略》中说：“夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。”重温这些经典，反思自己的临床，或许会对我们有所裨益。

启示四：再次体会张仲景所说的“随证治之”

先用桂枝汤，后用大黄黄连泻心汤，在一个患者身上，对于某一病变的治疗，如果不知道是出自张仲景之手，我们会不会嗤之以鼻，讥用方者虚实不分，寒热不明，表里不清呢？当我们潜心于专病专方的研究与使用中时，重温一下这样的经典条文，会有一种别样的感觉。中医临床的圆机活法，原来是如此的简单与朴素。学中医，用中医，教中医，我们太习惯了严格而机械的辨证分型论治，我们也太需要这样的经典条文来激活我们的思维。当我们思想上接受了临床治疗中确实存在“朝理中，暮承气”（早服理中汤，晚服承气汤）这种现实时，我们的临床水平也许会再上一个台阶。

我们太习惯了严格而机械的辨证分型论治，我们也太需要这样的经典条文来激活我们的思维。