于某某，女，75岁，因“下肢沉坠不安伴睡眠障碍3年余”于2024年10月初诊。患者主诉下肢沉坠冷痹，夜间尤甚，自觉肉间皮下似有虫蠕蚁行，又似针刺火灼，无可名状，需不断变换姿势或起身活动或用手捶打，受凉加重，覆被又觉沉重难耐，严重影响睡眠。曾诊断“不宁腿综合征”，予抗帕金森药物、补铁剂及镇静助眠治疗，夜间睡眠有所增加，但肢体冷痹坠胀毫无缓解，白天也逐渐出现不适。察患者表情忧惧，面色白晦无光，小便清长，纳可眠差，大便正常，舌质淡胖，脉濡软无力。考虑为寒湿袭表，络脉不和。治当健脾利湿，温化寒凝。方拟甘姜苓术汤加减：

干姜12g苍术18g茯苓20g 炙甘草10g全蝎6g丹参15g当归15g川芎10g川牛膝15g

上药加水700ml煎煮200ml，温服，日1剂。

14剂后复诊，患者下肢重坠好转，麻痹蚁行程度大减，由夜间持续性变为阵发性，观其舌淡，苔略白腻，脉沉细。考虑寒湿已大去，需健运中州以守内，改苍术为白术健脾燥湿，加用黄芪益气强卫，续方14剂后症状缓解可安眠，随访1年未发。

按：

患者下肢重着不适，提示腰腹以下寒湿留滞，寒主收引，湿性粘腻，两者相合易趋下位且流连难去，患者纳便正常，提示寒湿未及内腑，而以皮下肌腠为主要病位。寒湿留滞于肌腠玄府，气机壅滞，络脉不通，故有各种感觉异常，沉坠冷痹更是寒湿的主要表现。脾主运化水液又主肌肉，故投甘姜苓术汤温振脾阳以化水湿。患者病位在肌表腠理，络脉不和而见诸症，故合用川芎行气活血，全蝎搜邪通络。白术、苍术皆苦、温，《神农本草经》谓“主风寒湿痹”。白术味甘补益健脾而化湿，苍术味辛，芳香发散，燥湿之力更强，更偏发散肌表腠理之寒湿。诚如《玉揪药解》所言：“白术守而不走，苍术走而不守，故白术善补，苍术善行，……而泄水开郁，苍术独长”，本例邪在肌腠络脉，故选用苍术更效。

甘姜苓术汤来源于《金匮要略五脏风寒积聚病脉证并治》第16条“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之”。仲师拟立甘姜苓术汤治疗肾着病，明确指出“病属下焦”，其发病如《金匮要略心典》中所称“肾受冷湿，着而不去，则为肾着。”腰为肾之府，《素问皮部论》云：“百病之始生也，必先于皮毛；邪中之则腠理开，开则入客于络脉；留而不去，传入于经；留而不去传入于腑。”肾着病核心症状在于腰下冷、身腹重，提示寒湿侵袭腰腹，且留滞肌肉腠理，未客于脏腑，无少阴病的手足厥逆，也无太阴病的吐利。故其辨证要点为腰以下冷重，病位在腰腹以下经络肌腠，寒湿侵袭为主要病机，后世医家大多沿袭仲师之意治疗肾着，也有遵其病机加减化裁，如刘完素用治小便不利、鼻出清涕的胞痹[1]，朱丹溪加川芎治疗伤湿头晕[2]，陈自明加杏仁治疗妊娠腰脚浮肿[3]等。现代医家冯世纶用治遗尿、慢性前列腺炎[4]、何庆勇治疗腰椎间盘突出症、风湿性纤维肌痛症等[5]，均遵从肾着病辨证要点，结合病人实际加减化裁。本文数例病患虽西医病名各异，表现均为寒湿留着下焦、腰以下冷重的特点，其病位在下肢肌腠络脉未及脏腑，寒湿邪实而正不虚，故投之即验，也符合仲师“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的原则。

《素问痿论》曰“脾主身之肌肉”，肾着病不在肾之本脏而在外府肌腠，故治疗不在于温肾，而在于暖脾土以去寒湿。方中干姜辛温散寒，配伍甘补的甘草，温中而补益，培中以制下，干姜、炙甘草两者组合即为甘草干姜汤，《金匮要略》用治肺脾阳虚“小便数……多涎唾”，清代医家吴仪洛《本草从新》中更是赞其“辛甘合用，专复胸中之阳气”。白术健脾燥湿，《神农本草经》谓“主风寒湿痹”，《名医别录》言可“利腰脐间血”，陈士铎《本草新编》进一步解释“白术利腰脐之气，原是利肾中之湿”配伍茯苓甘淡渗利，《本草纲目》言“茯苓气味淡而渗，其性上行，……开腠理，滋水源而下降，利小便”，可通利三焦而排解腰间湿浊。

综上所述，甘姜苓术汤主治腰以下冷重痛的肾着病，其病性属寒湿，病位在下肢肌腠经络，对应神经科感觉障碍、下肢痿软拖曳、步态障碍、不宁腿等寒湿阻络的病证可辨证治之。

参考文献
[1]刘完素.黄帝素问宣明论方.[M].北京:中国中医药出版社,2007:21.
[2]朱丹溪.丹溪心法[M].程充校.上海,中国书店出版社,1986: 284
[3]陈自明.妇人大全良方[M].余瀛鳌等点校.北京:人民卫生出版社,1992: 437.
[4] 吴英举.冯世纶运用肾着汤临床经验.国医论坛,2024,34(6):54-56
[5] 郭建波,钟小雪,何庆勇.何庆勇运用甘姜苓术汤经验介绍.新中医.2024,49(6):181-182