病案：张某，男，51岁
初诊：2024.02.17
病史：患者有糖尿病、肺结核病史1年，上腹胀1月，伴有，四肢水肿，反酸，嗳气，纳差。BP152/99mmHg，化验白蛋白35.1g/L，HB118g/L。
症状：患者下肢肿，按之没指，恶心，口苦，腹胀纳差，面色萎黄，神疲乏力，小便短少，舌淡红苔黄腻，脉滑无力。
辨证：寒热夹杂 中焦失运 脾虚生湿
诊断：痞证，水肿
治则：脾胃同治，辛开苦降法
处方：姜半夏15克、黄芩片25克、黄连15克、干姜15克、炙甘草15克、人参片15克、黑枣20克、姜厚朴15克。七剂
二诊：2024年2月27日药后，患者上腹胀减轻，胃纳好转，小便量多，下肢水肿消退，继续守方治疗。
三诊：2024年3月10日患者诉服药后上腹胀减轻，胃纳好转，小便量多，下肢水肿消退，继续守方治疗.
四诊：2024年3月18日患者诉上腹胀消失，胃纳好转，无反酸嗳气，精神可，但下肢水肿又较前增加，伴有腰酸，并诉上次处方无进一步疗效。乃调整处方见下：
处方：姜半夏15克、黄芩片25克、黄连15克、干姜15克、炙甘草15克、人参片15克、黑枣20克、姜厚朴15克、白术20克、黄芪50克、蒸陈皮10克、茯苓20克、泽泻10克、防风10克、羌活10克、独活10克、北柴胡10克、炒白芍10克、盐菟丝子20克、覆盆子20克。七剂
五诊：2024年3月28日患者诉此次疗效较好，腹胀消失，下肢水肿已全消失，守上方七剂。
六诊：2024年5月25日患者诉服药后水肿已痊愈，并停药一个月余观察，水肿未再出现。予前方七剂，并予膏方善后，膏方见下
处方：白芍15克、蒸陈皮10克、红参片15克、炒白术10克、制远志10克、茯苓10克、鹿角胶5克、生姜5克、山茱萸15克、当归15克、黄芪10克、肉桂10克、炙甘草5克、熟地黄15克、五味子15克、黑枣10克、阿胶5克。七剂浓煎成膏，每次10ml，每日两次。
按语：
诸湿肿满，皆属于脾，此条意谓浮肿或胀满等病候，皆属于脾经。“诸湿”，指各种湿病。“肿”，指浮肿。“满”指胀满。在五行配属中，脾属土，与六气中的湿同属于一类。土主湿，所以脾也主湿。浮肿或胀满等症，均属湿邪内蕴，故谓“诸湿肿满，皆属于脾”。又因脾主运化，主敷布津液，脾的作用正常，人体津液的敷布也就正常；脾的作用失常，则津液便不能得到正常的敷布，而成痰饮，停留于表则为浮肿，停留于里则胀满。张介宾注云：“脾主土，其化湿，土气实则湿邪盛行。脾主肌肉，故诸湿肿满等证，虚实皆属于脾。
该患者表现为上腹胀，反酸，嗳气，口苦，面色萎黄，神疲乏力，小便短少，舌淡红苔黄腻，脉滑无力。辨证为：寒热夹杂，中焦失运 脾虚生湿，初诊选用半夏泻心汤，该方出自《伤寒论》，用于治疗一种叫作“痞”的病症。痞证的典型表现是上腹部满闷不适但无剧痛。从方剂组成来看，方中无通便泻下的大黄，也无治疗胸胁苦满、寒热往来的柴胡，以药测证，本方证既无便秘腹痛拒按的大黄证，也无柴胡证，这是可以明白的。也即是说，本方证是以上腹部满闷不适为主要特征的。寒证与热证并存互见，是本方证的基本特点。其临床表现很难用单纯的热证或寒证来解释。如心下痞闷、腹部胀满遇寒则甚、不欲饮而见口渴、唇干、舌红、苔黄；也可以见心下痞痛，遇冷遇热均感不适；也可见大便或溏或秘，小便或清或黄。该方剂组合的奥妙之一，便是清热药与补益药相合，寒凉药与温热药相合，发散药与收敛药相合，这称为“相反相成”。半夏泻心汤就是寒热补泻诸药的混合体。
经治疗后1个月后，患者腹胀，消失，胃纳好转，无反酸嗳气，精神可，但下肢水肿又较前增加，伴有腰酸，并诉上次处方无进一步疗效。目前如何治疗下肢水肿？
中医基础理论提出，参与水液代谢的脏腑，主要是肺脾肾三脏。肺主气，司宣肃，主通调水道。肺通过宣发和肃降的功能，把脾脏转输来的水液转输到全身。脾主运化， 主运化水湿，饮食而来的水分，一般通过脾脏的转输功能转输到肺脏。肾主水，人体的水分都是通过肾的气化作用，转输到全身，过多的水液下注膀胱通过尿道排出体外。肺脾肾三脏，任何一个脏器出现功能失调，都有可能会影响到水液的代谢，出现水肿等情况。《素问灵兰秘典论》还这样说：三焦者，决渎之官，水道出焉。也就是说，三焦也可以使用全身的水道通畅，所以把它又称为“决渎之官”。人体中的水液之所以能够正常地排泄，这与三焦的气化作用是分不开的。根据上述理论，《黄帝内经》提出了开鬼门、洁净府、去菀陈莝的治水法，历代医家多用此法治疗水肿病。
经过思考后，想到选用升阳益胃汤。该方出自金元四大家之一李东垣的《内外伤辨惑论》。治脾胃虚弱，湿热滞留中焦，怠惰嗜卧，四肢不收，体重节肿，口苦舌干，饮食无味，食不消化，大便不调，小便颊数；兼见肺病，洒淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和者。方中人参、黄耆、白术、甘草补益脾胃之气；柴胡、防风、羌活、独活升举清阳，祛风除温；半夏、陈皮、茯苓、泽泻、黄连除温清热。诸药合用，共奏益气升阳，清热除湿之功。同时该方符合《黄帝内经》提出了开鬼门、洁净府的治疗水肿的方法，柴胡、防风、羌活、独活升举清阳而有开鬼门之功，茯苓、泽泻利小便而有洁净府之效。该患者脾虚为本，水肿为标，选用升阳益胃汤具有标本兼治的功效。
经使用升阳益胃汤后水肿已痊愈，并停药一个月余观察，水肿未再出现。后用膏方气血双补，脾肾同治收功。
