整理：张玲

我老家的病人余某某，男，71岁，2006年底在武汉同济医大附属协和医院被确诊为肺癌晚期，已经失去手术和放疗的机会，协和医院估计他最多只能存活三个月。

2007年春节期间，家属邀我中医治疗进行最后一搏，减轻病人痛苦。

一诊：2007年2月21日（正月初四）
症见：胸骨后日夜剧痛，虽口服双氯酚酸钠，以及肌注杜冷丁止痛，但痛仍不得减，以至于无法入睡。常咯血，色暗红，吐白沫痰，咳嗽时剑突处疼痛已有多年。畏寒，下肢冷，腰痛。乏力，纳差，每日进食仅一杯米糊，大便便溏。低血压，心动过缓。
望诊：舌质淡黯红，苔水滑。面色晦暗，消瘦，精神状态差。
脉诊：脉弦无力。
辨证：脾肾阳气虚，阴寒內盛，瘀血内着。

拟方：附子理中汤合当归补血汤加味
炮附片10g 红参10g 干姜5g 白术10g
炙甘草5g黄芪30g 当归15g 茯苓10g
肉桂5g五味子5g苏子10g三七粉5g（冲）
7剂日一剂，服4剂效不显。
二诊：2007年2月27日
胸痛缓解不明显，余症同前述。
我认为前方中黄芪等壅补太过，故复诊黄芪减半，去五味子，加陈皮、木香、砂仁，行气消胀；加元胡，化瘀止痛。

拟方：四逆汤合香砂六君子汤加味
炮附子10g干姜6g人参10g白术10g茯苓12g 炙甘草3g木香5g 砂仁5g陈皮10g 肉桂6g 玄胡10g 黄芪15g三七3g(分吞)
3付日一付。

患者自服此方后，当天胸痛大减，睡眠也显著好转。胃口大开，每次饭量都不少。不到一个月，人也长胖了，面色红润，精神状态好，正常生活，劳作逾常人，与以往判若二人。

因效果显著，守方每日一剂，或隔日一剂内服，至5月初。

病人不知自己病情，见身体状况明显好转，以为身体康复了，故而参加农活较多，劳作太过。

三诊：2007年5月3日
面色转黄，纳食转差，又见乏力，同时咯白痰中夹少量血，新增胃脘及胁疼，声音也变得嘶哑。
舌质暗红 苔薄润，
右脉弦沉，右寸沉小，左脉沉弦细。
辩证：脾胃虚弱，土不生金，血瘀胸中

拟方一：黄芪建中汤合六君子汤、丹参饮出入
黄芪30g当归10g桂枝10g白芍20 g
生姜3片大枣3枚党参15g白术10 g
茯苓15g甘草5g 焦楂曲各10g半夏10g
陈皮10g丹参30g 降香10g
7付日一付

拟方二：血府逐瘀汤合金铃子散加味
桃仁10g红花10g川芎10g当归15g赤芍10g熟地15g 柴胡5g 枳壳10g 牛膝10g桔梗10g党参10g黄芪30g炮附片20g肉桂5g 川楝子5g 元胡10g7付日一付
两方交替服用，各症明显好转，未再咯血，恢复正常生活状态。

四诊：2007年6月22日
又见纳差，乏力，剑突处胀闷，心悸，余无不适。
舌淡紫苔水滑，两脉弦。
辩证：脾肾阳虚，水气凌心，水饮上冲

拟方：附子理中汤、香砂六君子汤、苓桂术甘汤出入
炮附片30g党参10g干姜15g白术15g 炙甘草6g肉桂10g茯苓20g桂枝10g 砂仁6g 白蔻仁10g黄芪30g 姜半夏10g 7付日一付。
病情稳定。

五诊：2007年7月18日
病人又出现咳血鲜红，痰成块，色黄绿夹鲜红，胸骨后空痛，气逆上冲，咽痒则咳。口不干苦，口中清水泛溢，喜冷饮，大便日1—2次，便溏，尿不黄，纳差。
舌质淡红，苔薄润滑。
右寸脉滑数，余脉皆弦紧。

补充问诊：病情一直稳定，为何近期常有反复，以及加重？
家属答曰：农村六、七月正值“双抢”农忙季节，他个性要强，酷暑天里，农活儿他都抢着干。
家有五个姑娘，一个上门女婿，都来帮忙干农活，他觉得孩子们农活都不如他干得好，孩子们不让他去，他非去不可，挡都挡不住，他就觉得自己病已经好了，七十多岁老人像壮劳力一样干活。

咳痰色黄绿，同时咯血色鲜红，右寸脉滑数，痰热郁肺；
其余脉皆弦紧，纳差便溏，口中清水泛溢，心、脾、肾阳虚体质未曾改变。
证属：心脾肾阳虚，兼肺郁痰热

拟方：苓桂术甘汤、六君子汤、加清热化痰药
茯苓30g桂枝10g白术10g 炙甘草5g肉桂5g 干姜5g 党参10g 半夏10g 砂仁5g 白茅根15g黄芩5g 青黛5g 海蛤粉15g 牛蒡子10g冬瓜子30g 2付日一付

再次强调：您每次咯血时不必紧张，这是排出瘀血的反应，务必及时咯出血块和痰块，以防止窒息。
答曰：我不紧张。

六诊：2007年7月21日
服药2剂，病人胸闷，气逆，咽梗，纳差均好转。
舌质淡红，苔水滑。
脉弦缓，右寸脉滑数已变为弦缓，说明肺郁痰热已解。
病人胸闷气逆上冲，舌淡苔水滑，此为奔豚，水饮上冲。

拟方：苓桂术甘汤加肉桂
茯苓30g白术15g桂枝10g 炙甘草5g肉桂5g4付日一付

七诊：2007年7月25日
病人气上冲咽、咯血已减，剑突下及剑突处疼痛，午后加重，转白稠痰，纳差，面黄，足心热，便溏，时现寒热，小便作胀。
舌淡苔水滑，脉弦。

气上冲咽，咯血已减说明药证相对，剑突处疼痛，痰白稠，纳差、面黄，脾肾阳虚病机一直未变。
此次出现足心热，小便作胀，应是患者体质阴阳两虚，加上前期用药过于温燥，耗伤肾阴，出现肾阴亏虚，虚火上逆。
辩证：阴阳两虚，气血亏虚，虚火上升。（后按：结合患者有肿瘤病史，剑突处疼痛，且午后加重，此时病机可能是肝肺阴虚夹瘀热在内，宜血府逐瘀汤出入）

拟方：十四味建中汤
黄芪15g 党参10g 白术10g 茯苓10g 炙甘草6g生地10g当归10g川芎5g白芍10g 肉桂10g肉苁蓉10g麦冬10g干姜4片 大枣5个 附子3g 半夏10g 2付日一付

一晃到了2008年春节，我回老家的时候才知道他已经死亡，我感到很吃惊。
家属告知：8月2日(农历六月二十），病人正在家门口的高岸边吐血，同村一矮个子男性经过，见吐血挺吓人，怕他倒了下去，从后面拦腰一抱，他当时眼睛一翻，窒息而亡。

回顾反思

病人初诊时，消瘦严重，精神特别差，胸骨后白天晚上皆剧痛，不能入睡；无法进食，每天只能勉强吃一茶杯子面糊糊。之前疗效显著，但结局确实可惜。

回顾分析原因有三点：一、患者7月份复诊时再次出现咯血，胸骨后发凉，咳嗽绿痰，后多次调整处方无显著疗效。分析是患者既有脾肾阳虚的病机，还有他一生脾气硬，易怒要强，应该还有肝郁血虚血瘀的体质，前期的治疗忽视了此点，用药过于升补温燥。第三诊时出现了食欲变差，再次咯血，加用血府逐瘀汤后，病情一度明显改善，说明病人确有肝郁血瘀血虚的体质，所以才有木火刑金，上逆犯肺咳血，和肺部生肿瘤的内因。二、患者并不知道自己的病情，前期用药有效，以为病情已愈，故而积极参加劳作和感受暑热，加重肺、肝经的郁火。三、虽已经叮嘱患者，每次咯血时不必紧张，这是排出瘀血的反应，务必及时咯出血块和痰块，以防止窒息。可惜患者于当年8月2日在自家门口咳血时，被一矮个子的男人从后面抱住，本意以防止倒下，反而造成血块窒息而死亡的结局。