杨某某，男，53岁。初诊时间：2024年11月16日。

患者1月前无明显诱因出现胸痛，2天后出现持续性咳嗽，痰中带血丝，并伴有右胸扯痛，牵连后背肩胛处，于10月23日就诊于遂宁市第一人民医院，行胸部CT、肺部穿刺活检及快速石蜡切片，诊断为“小细胞肺癌”。

刻诊：咳嗽，痰中带血（痰血混合），寐差，恶梦多，梦中惊逃奔跑，半夜2点~3点惊醒，食纳可，二便调，舌苔白腻，寸尺皆沉。

个人史：患者从事铸造工作30余年，长期接触热气，灰尘，石棉，有吸烟饮酒史30余年。

辅助检查：遂宁市第一人民医院：胸部CT平扫（2024-10-23）：右肺下叶见肿块影，直径约4.5cm，部分气管变窄，考虑肺Ca；气管隆突下见结节，短径约1.7cm，考虑肿大淋巴结；右侧胸腔少量积液。

快速石蜡切片报告（2024-10-25）：右肺下叶A、B、C穿刺组织查见异型细胞，结合形态及免疫组化结果符合小细胞癌。

诊断：肺癌

辨证：上热下寒，虚实错杂，脾胃虚寒

治法：发越郁阳，清热润肺，温中健脾，调和阴阳

方剂：麻黄升麻汤

药物：生白术6g，麻黄12g（先煎），桂枝6g，酒黄芩12g，天冬6g，当归15g，生甘草6g，茯苓6g，干姜6g，生石膏6g，升麻20g，玉竹12g，盐知母12g，酒白芍6g

6剂，每日1剂，日3次，麻黄先煎45分钟，去上沫，久煎60分钟，饭后服用。

二诊（2024-12-04）：患者未行西医治疗（疫情因素），自述服完中药后痰中带血消失，胸痛减，左寸沉，右寸起。效不更方，原方再进3剂，再予葶苈瓜蒌桔梗丹皮汤治疗。先服葶苈瓜蒌桔梗丹皮汤，再服麻黄升麻汤。

炒葶苈子30g，麸炒枳实15g，酒白芍15g，牡丹皮15g，桔梗30g

3剂，1日1剂，久煎60分钟，日3次，饭后服用。

三诊（2024-01-04）、四诊（2024-01-15）均用麻黄升麻汤和葶苈瓜蒌桔梗丹皮汤加减治疗，现已无胸痛，无咳血，睡眠好转，恶梦消失，舌可，右寸起，左脉弦。

程按：陈老云：“五脏之道，皆出于经隧，以行气血，血气不行，百病乃变化而生”（《素问调经论》），其中“经”是指其十二正经，“隧”是指其连接脏腑间的管道。经隧通畅，荣卫无阻，经隧受阻，即呈病态，甚至死亡。因此，陈老在《内经》基础上提出“五脏宜通”的治疗大法。

本案患者长期接触热气、灰尘、石棉，吸烟饮酒30余年，这些物质通过呼吸、饮食进入人体，久不去成有形之邪。

足厥阴肝经“布胸胁”、“从肝别贯膈，上注肺”，肺部有形之邪使肝经与肺经的顺接受阻，致十二经脉之营卫气血不能正常环行，从而使气血津液循行易受阻，或可伴有气血津液外泄和亏损的情况，故患者胸痛、咳嗽、痰中带血、恶梦多、半夜2~3点易惊醒。

钱天来云：“厥阴为含阳之体，阳气藏于至阴之中，乃阴极之处”，寸尺皆沉，为阳气内陷，阴液受损之象，咳痰血，为虚热上浮，血溢脉外；舌苔白腻为脾胃有寒。此患者病机复杂，故选用麻黄升麻汤，合寒热补泻之药，各行其事。

《本经》云麻黄“破癥坚积聚”，升麻“解百毒”，故二药合用以消癥通滞解毒，引阳邪透达肌表；当归、桂枝、芍药、甘草通利血脉、缓急止痛；黄芩、石膏清肺去热；玉竹、天冬、知母滋阴润燥；干姜、甘草、茯苓、白术温中健脾；桂枝、白芍调和阴阳；诸药合用，使经脉通，热毒去，津液充，中气安，上下通，阴阳合，使厥阴之证解，恢复血管、三焦营卫环流之路，故6剂痰血止，胸痛减。

二、三、四诊，在麻黄升麻汤基础上予以葶苈瓜蒌桔梗丹皮汤治疗，现已无胸痛，未见咳血，睡眠好转，恶梦消失，余冀望能通此方调治肺脏结，疗效尚待观察。

李按：肺癌一病以咳嗽、胸闷、气短、胸痛、咯血为主要表现形式，此类患者一般具有寒热虚实错杂的特点，临证治疗有诸多难点，凉血止血会克伐中阳，宣肺止咳会拔泄肾根，温中运脾又会燥伤肺阴。

我们在临床观察，此类患者多有寸尺脉不足，阴阳俱虚、中焦痞隔之象，正如程郊倩曰：肺既以胃虚无禀，菀而生热，而下部阴亡复不能滋润肝木，以致肝火乘金注肺而成肺痿。膏芩蕤冬清上焦之热，姜术苓甘补中焦之虚，芍药知母滋下焦之燥，更佐麻升归桂引清凉之气而直达乎荣与卫，使在上之燥气一除，则水母得源，而津回降下，肾气亦滋矣。由此可观仲景制方之妙！

注：葶苈瓜蒌桔梗丹皮汤为白云阁版伤寒论所补肺脏结实证之方，其内容后续再行讨论。