作者：毛以林

久喘不愈案-培土生金

方泳志，男，8岁6个月，衡东县人。
2013月7月10日初诊：2个月前因感冒诱发发热，喘息，咳嗽、流涕，经当地医院抗炎治疗后，热退，咳减，但其后2个一直喘息，反复作用抗炎、支气管解痉药等症状不能缓解。
刻诊症见：形体消瘦，喘息咳嗽，痰少，色白，纳少，大便溏泻，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。听诊：两肺满布哮鸣音。
中医诊断：喘症
西医诊断：喘息性支气管炎
辨证：肺脾气虚，痰阻气道
治法：培土生金，化痰平喘
方药：参苓白术散加减
白参5g，云苓10g，白芍10g，白术10g，扁豆15g，陈皮10g，黄芪15g，防风6g，桔梗10g，僵蚕10g，地龙10g，炙甘草10g.

2013月7月17日二诊：
咳喘平，纳增，大便正常，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。听诊：双肺呼吸音清晰。效不更方，上方去白芍再进。
白参5g，云苓10g，白术10g，扁豆15g，陈皮10g，黄芪15g，防风6g，桔梗10g，僵蚕10g，地龙10g，炙甘草10g.15剂，水煎，日1剂，分两次服。

重温典籍名言：
《灵枢营卫会生篇》：“人受气于谷，谷以入胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气”。
《素问咳论》黄帝问曰：“肺之令人咳何也？岐伯对曰：五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”
《杂病源流犀烛•咳哮喘源流》曰：“盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳……。”
《证治汇补•咳嗽》曰：“因痰而致嗽者，痰为重，治在脾。”

病案诠解：
《素问》云“饮人于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。但若脾病不能散精归肺；及脾失健运，气不化水，则湿聚成痰，上贮于肺，故“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。正如李东垣所说：“脾胃虚则肺最受病，故因时而补，易为力也。
临床每见咳喘咳痰等之土不生金之病证。肺病日久不愈，求治于脾。正如《石室秘录》谓“治肺之法，正治甚难，当转治以脾，脾气有养，则土自生金”。《医宗必读》有关“虽喘嗽不宁，但以补脾为急……脾有生肺之能……土旺而金生” 的论述，。故治宜培补脾土之本，以治肺虚之标，即“培土生金”。代表方首推《太平惠民和剂局方》之参苓白术散。
该方益气健脾，渗湿止泻，主治肺脾气虚夹痰湿之证。方中人参甘温入脾，擅补脾胃之气；白术甘温而性燥，既益气补虚，又健脾燥湿；茯苓甘淡，为利水渗湿，健脾助运之要药。参、术相合，益气补脾益著：苓、术为伍，除湿运脾之效更彰。山药甘平，为平补脾胃之品；莲子肉甘平而涩，长于补脾厚肠胃，涩肠止泻，二药助参、术以健脾益气，兼厚肠止泻；扁豆甘平补中，健脾化湿，薏苡仁甘淡微寒，健脾利湿，二药助术、苓以健脾助运，渗湿止泻，四药共为臣药。砂仁辛温芳香，化湿醒脾，桔梗宣开肺气，并载诸药上行以益肺气，而成培土生金之功，与砂仁俱为佐药。炙甘草益气和中，调和诸药为使。大枣煎汤调药，更增补益脾胃之效。诸药配伍，补中焦之虚，助脾气之运，渗停聚之湿，行气机之滞，恢复脾胃受纳之健运之职，则肺虚咳痰诸症自除。全方重点不在治肺，而重在补脾以保肺，此即“培土生金”之意。该患者兼有喘息，故加地龙以平喘。脾土虚易为木承，故佐白芍以柔肝。

延伸阅读：
毛以林：《疑难危重症辨证论治24讲》（人民军医出版社）
辰时咳嗽案
周某，女，68岁。初诊日期：2010年11月10日。
患者就诊前6个月以来，于每日上午8、9时（辰时）左右喉痒、胸闷、必咳出两块白色黏痰，其症方解。其他时间不咳，胸亦无不适。经治半年，病无改善。平素胃脘不适、畏冷、受凉则腹部不适。舌质淡嫩、边有齿痕，苔薄白，脉沉细。
辨证：肺胃阳虚，痰浊内阻
治则：温补肺胃，化痰止咳
方药：附子理中丸合苓甘五味姜辛汤加减。
附子10g，党参10g，干姜6g，白术10g，茯苓15g，五味子10g，细辛3g，炙甘草10g。5剂。
服首剂后，腹泻水样便2次，胃部不适缓解，感腹中舒畅；3剂而咳止；后予前方5剂巩固之。
按 患者胃脘不适，感冷受凉则腹部不适，舌质淡嫩、边有齿痕、苔薄白，脉沉细，证属脾胃虚寒。手太阴肺经“起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”，中焦之虚寒每循经上凌犯肺，损伤肺阳，阳不化津而为痰，辰时为经气流注胃经之时，故病位定于肺胃。结合脉舌，断为肺胃虚寒，《素问•咳论》有云：“其寒饮食入胃，从肺脉上至则肺寒，肺寒则内外合邪，因而咳之，则为肺咳。”故方以附子理中丸温散中焦之虚寒，以苓甘五味姜辛汤温肺化饮。一剂胃阳得振，逐阴外出，故见服泻且感舒适，药中病机，故其效也著。经云“五脏六腑皆令人咳”，信不诬矣。

重点学习经典条文：
《灵枢经脉》：“手太阴肺经，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺……”。
《素问•咳论》有云：“其寒饮食入胃，从肺脉上至则肺寒，肺寒则内外合邪，因而咳之，则为肺咳。”