目前高等医药院校使用的《伤寒论》、《金匮要略》讲义及历代不少医家，均认为大柴胡汤证为少阳病兼阳明里实证，大柴胡汤是和解与通下并用剂。笔者反复琢磨，若有心悟，见解不同，故不揣浅陋，辨析如下：

一、大柴胡汤证的病因、病机、病位、病症辨
《伤寒论》第106、140、170条说明，大柴胡汤证的病因是太阳病邪传入少阳。病机是“热结在里”。病位在“心下”、“心中”。病症是“往来寒热”，“呕不止，心下急，郁郁微烦”或“心中痞硬，呕吐而下利”。《金匮》第十篇第12条指出其腹诊为“按之心下满痛”。

二、大柴胡汤证与小柴胡汤证辨
第267条明确指出小柴胡汤证的病因是“本太阳病，不解，转入少阳……”。可见大、小柴胡汤证的病因是相同的，不同的是，小柴胡汤证为邪气弥散在少阳经，大柴胡汤证为邪气集中于少阳腑。所以然者，以少阳经邪气不从枢外出，反从枢机入其腑。第106条所谓“柴胡证仍在者”，是指小柴胡汤证，故“先与小柴胡汤”；服汤之后，反见“呕不止，心下急，郁郁微烦者”，为病邪深入胆腑，胆热横逆，波及于胃，胃气上逆则呕。但并非阳明里实证，故曰“为未解也”，此属判断句，即是说少阳病未解，因无传经之形证，不可误认为邪传阳明。

三、大柴胡汤证与少阳病兼阳明里实证辨
第107条说：“伤寒十三日，不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热。……潮热者，实也”。这就不但指出了少阳病兼阳明里实证的症状，并且点出了阳明里实的辨证要点。其治法，“先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之”。柴胡加芒硝汤的煎服法亦类承气汤之法。再看大柴胡汤证，察无阳明里实之证，亦非承气汤煎服之法，岂可以兼阳明里实证视之？两相对照，是非自明。

四、大柴胡汤证与阳明腑实证辨
假如说大柴胡汤证是少阳病兼阳明里实证，那么，里实证的表现何在呢？若以“心下急”、“心中痞硬”、“心下满痛”为据，确实令人费解。因为，阳明腑实证虽曰“胃中有燥屎”(240条)，实际上不在胃中，而在大肠。《灵枢•本输篇》说：“大肠小肠皆属于胃”。就阳明腑实证的腹部症状而言，调胃、大、小承气汤证分别是：或“腹胀满”(251条)；或“腹大满不通”(213条)；或“腹满痛”(243条)、“绕脐痛”(241条)。其胀、满、痛皆在腹中，绕脐之所，即肠之位，并非心下。汤本求真论其腹诊说：“承气之腹候，心下宽……以脐部为中心，而坚满于其上下左右，心下及下腹部常无变化”。(《皇汉医学》下篇第243页)上述足以表明，说大柴胡汤证是少阳病(胆腑病)则可，若谓兼阳明里实证是没有根据的。

五、大柴胡汤治法辨
第106条说：“与大柴胡汤下之则愈”。就此“下之”两字，易使人误解是承气汤攻下之法。对此方所谓“下之”应当活看，陈修园明确指出：“与大柴胡下之，下其邪气，而不攻其大便则愈”。尤在泾亦指出：“与大柴胡以下里热则愈”。观方后煎服法与小承气的“若更衣者，勿服之”；大承气的“得下，余勿服”之戒迥异。而与小柴胡汤的煎服法则相同，此亦可佐证“下之”之义与承气汤法不同。

六、大柴胡汤方药辨
关于大柴胡汤方中有无大黄，历代诸家考证不一，认识不同，尚难定说。但或有或无，均无不可，临床应用，需辨证取舍。即使用之，亦非大小承气之用。正如许叔微所云：“大柴胡汤一方无大黄、一方有大黄，此方用大黄者，以大黄荡涤蕴热之功，为伤寒中要药”。认为大柴胡汤证是少阳病兼阳明里实证的医家，无不认定方中有大黄，亦无不认定大黄属承气之用，而其失误恰在于此。须知小承气汤中大黄四两，配枳、朴之气药，相得益彰，当然可攻泻阳明。大承气汤中更加芒硝，且加大枳、朴用量，攻下之力更猛。而大柴胡汤中大黄仅用二两，更以八两柴胡为君，且配半夏之温燥，生姜之辛散，大枣之甘缓，虽配伍枳实、芍药、亦不足言下剂也。至于大柴胡汤的方义，《医宗金鉴》说：“柴胡证在，又复有里，故立少阳两解之法。以小柴胡汤加枳实芍药者，解其外以和其内也；去参、草者，以里不虚也；少加大黄，所以泻结热也；倍生姜者，因呕不止也”。此论可谓恰到好处。

小结：综上所述，大柴胡汤证的病因病机病位是太阳病传入少阳，邪热蕴结于胆腑。其治法是和解少阳，清泄里热，使在经之邪假道太阳汗之可也，使在腑之热假道阳明下之可也。陈修园说的好：“少阳主寒热，属于半表则为经，属于半里则为腑”。大柴胡汤治重于“半里”，故曰“下之”。若结合现代医学来分析，仲景所述大柴胡汤证实为急性胆囊炎或胆石病等证候，临床实践亦证实大柴胡汤对胆囊疾患有良效。理论必须联系实际，因此，为大柴胡汤证正名是有必要的。