前期梳理门诊病历，有三例当归四逆汤治验病案，一例是尿失禁，一例泌尿系感染，一例糖尿病性阳痿，均是疏方当归四逆汤取效，后来总结思考，发现其中蛮多有意思的地方。很多西医甚至一些“中医”人会提出来，当归四逆汤的主治范围是不是包括尿失禁、阳痿及泌尿系感染，在他们眼里病是最重要。很多不学医的老百姓，可能会问：“我勃起硬度不行是不是也可以服用当归四逆汤？”这种现象在中国非常常见。在平时生活和工作中，常常会遇到这种情况，比如某个朋友咳嗽很久，中西医治疗均效果欠佳，可能会问我：医生，我的邻居曾经咳嗽很久，他说后来吃了某某药就好了，我能不能吃。此类情况不少见，因为老百姓心中只知不舒服，也就是“症状“。

从三例当归四逆汤病案分析，中医称之为异病同治，能同治因为他们“证”相同。这就涉及到三个不同概念：病、证、症。医生所言病者，是指有特定的病因病机、发展规律的一个完整的病理过程，通俗而言就是现代医学所言疾病。老百姓所言“病”其实是症，是某些疾病的具体临床表现，比如发热、头痛、咳嗽等。中医所言证者，即证候，是疾病某一阶段病位、病性等病理的概括。对于病与症，常常为人所熟知，但是对于中医的证，很多中医人了解不深。中医的“证”实际包括症状和体征两部分。其内容可能是某一疾病本身的临床表现，也可能是包括了疾病合并症状或并发症的表现，这种证候（症状+体征）的归纳可见于多种不同的疾病。它不同于西医的辨病，不是疾病的诊断，不反映疾病的本质，只是疾病某一阶段的状态，它从属于疾病的基本矛盾。因此在疾病的发生、发展过程中可以出现不同的证型，也可在不同的疾病中出现相同的证型。用证型去套疾病，是不恰当的。大多数情况下，“证”应从属于“病”。因此，根据疾病的特殊性，“证”有不同层次。如同是血虚寒凝的尿失禁与阳痿，其病不同其证却相同，所以中医在治法就相同，即是中医的异病同理论。

在临床中，常常遇到一种情况，我暂且称之为：有症却无“病”。患者向你大倒苦水，自觉不舒服，曾经在某某医院做了检查，没有发现异常，不甚放心，又前往更大的医院，全身检查一通，却也未曾发现异常。在泌尿男科临床中，遇见诉排尿时尿道灼热不适甚至刺痛的情况，无论是尿液检查还是前列腺液的相关检查，均是未发现异常，有从前列腺炎、尿道炎治疗而服用各种抗生素无效；有从精神心理予以抗焦虑抗抑郁也无效。然而此时却是中医擅长之处，无论你有无“病”，我需要的是仔细中医四诊，得出中医的“证”，然后依法处方用药，往往效果明显。如上述的无明显病因的尿道灼热感，常见于晨起或饮水少尿黄之时，我喜用猪苓汤，如病久者则合用蒲灰散。猪苓汤在《伤寒论》中3处论及，第223条：若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。第224条：阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。第319条：少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦，不得眠者，猪苓汤主之。从以上条文可知，猪苓汤其临床表现以小便不利、渴、呕、心烦、咳、不眠等为主，凡辨证属于水热互结，兼有阴伤者，均可用本方治疗，上列举情况常常切合猪苓汤的方证。

然而，更加棘手的却是有病无“证”。随着科学技术的进步，新的检测手段层出不穷，使得人们对疾病的认识不断微观化，深入到医生感官无法分辨识别的层面，就会出现仪器检测发现人体存在病变而患者无任何症状和体征的情况。临床中常常会遇到前列腺液常规提示白细胞异常，却无任何症状；患者手持精液化验单过来找你，精子质量确实不达标，你遵循中医十问歌，从头问脚，从左问右，却得不到丝毫征象可用于辨证，这也就是我们中医临床中常常遇到的无证可辨。这种情况可能不仅泌尿男科常见，在老师跟诊中，也常遇见血脂异常、脂肪肝、尿酸高等来老师门诊求治，也是令人难于下手辨证。面对这种情况，老师日常处理可以总结如下：

1、无证可辨并非真的无证可辨：望、闻、问、切是中医学传统的四大诊法，有时候你问诊后发现无证可辨，可能是问诊的不够详细。详细的问诊是获取患者自觉资料的必要诊法，尤其在看似无证可辨时，必须做到刨根问底，事无巨细，包括患者平日的生活习惯，均可显出阴阳偏颇的端倪，如患者来诊仅诉口干。通过仔细的切诊可以获取患者他觉资料，且可以对前期收集的资料进行验证，以进一步提高辨证的准确性。毋容置疑脉诊是中医至关重要的切诊，除了脉诊之外，尚有通过触摸患者的肢体以帮助鉴别病机。老师在摸脉前常常会触诊下患者双手，感受双手的温度、湿润及皮肤粗糙。我列举的三例当归四逆汤，其中一例的辨证要点就是手足冷。

2、微观辨证：与时俱进, 将现代理化检测视为四诊的延伸和发展, 运用中医病机理论和辨证思维方法, 对实验室检测出的异常结果进行辨证。这种方式在本次新冠肺炎的中医诊治中，体现的淋漓尽致。对于两例新冠肺炎患者中医四诊的采集完全是“三不知”：问不到、闻不到、切不到，如何处理，老师运用中医的辩证思维分析判断现代的检查结果，即是微观辨证。如通过纤维支气管镜下所见肺部情况，可了解有无痰，痰所处位置，痰量多少、颜色、稀稠，还可观察气管黏膜颜色；如通过分析血液中血红蛋白情况，协助判断患者是否存在气血不足；分析尿液中红细胞情况，判断患者邪气有无动血情况。

3、中医体质辨证：老师喜用经方，熟读伤寒，常常告诫《伤寒论》中处处可见体质辨证的思维，《伤寒论》第18条 “喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子佳”，对于有桂枝汤证的喘家，加入厚朴、杏子两味药治其喘。在《伤寒论》中，尚有呕家、湿家、淋家、疮家、衄家、汗家等等，现代经方大家黄煌教授，更有桂枝人、麻黄人等“药人、方人”的学术思想，也是以体质辨证为着眼点。

目前中医人的最大困境，时时强调辨证论治，却用中医思维来辨证论治，内心在纠结着西医的病。辨证论治是中医的基本原则，用中医思维来进行辨证论治，方能拔云见日。

赖海标按：

病、证、症三个概念都应该从中医层面来比较，不能混杂于西医的病：

病（疾病名称）：是一类具有相同特点的疾病的总称，比如太阳病、百合病。病是机体在致病因素下，因正邪相争而引起的机体内外环境失调，阴阳失和，脏腑经络结构损伤或功能障碍的异常病理过程，包括疾病的发生、发展、转归等整个过程。

证（证型）：证是疾病过程中某一阶段的病理概括，可以看作是病的一个横断面，随着病的进展或向愈或兼夹证而不同，比如风寒表实证。证是中医辨证施治的核心，辨出了证，治疗原则和方药就顺理成章了。

症（症状）：是患者的不适感受，或者发现的某些异常，或者是医师观察、检测出来的一些临床表现，比如流涕、头痛、血尿。症是机体在一定环境和阶段中，人体局部或某些功能方面所反映出来的具体症状和表现，是中医诊断和辨别证的主要依据。症是病的外在表象，即所谓“有诸内，必形诸外”。