林某，男，12岁。因“反复腹痛、反酸10月余。”于2024年4月9日 10:32由门诊拟“腹痛查因” 收入院。1年前曾在我院儿科住院治疗，诊断为：反流性食管炎，出院后在门诊规律治疗，腹痛、反酸反复难愈，近期消瘦明显。入院症见：腹痛，脐周腹痛为主，刺痛，饥饿时疼痛明显，约5-10分钟可自行缓解，伴反酸，间有呕吐，呕吐物为胃内容物，有嗳气，呕吐，无发热、咳嗽、鼻塞流涕、自汗盗汗、腹胀，厌食明显，寐安，大便干结，无粘液血便，小便正常，近期体重下降5kg。舌质红，苔薄黄，脉弦滑。查体：脐周压痛，无反跳痛，余腹部无压痛，肠鸣音正常。入院后完善相关检查：胃镜：慢性非萎缩性胃炎巴雷特食管。肠镜：1、回末炎2、结直肠炎。血沉：88mm/H，C反应蛋白：81.80mg/L。小肠CTE：肠道多发炎性病变，肠系膜多发淋巴结肿大，克罗恩病？请结合临床。出院中医诊断：肠痈，证型：脾虚肝郁。西医诊断：1、炎症性肠病：克罗恩病可能性大 2、反流性食管炎巴雷特食管3、慢性非萎缩性胃炎

中医治以疏肝健脾为法，拟小柴胡汤并左金丸加减：北柴胡15克、黄芩片10克、法半夏10克、蒸陈皮10克、茯苓10克、石菖蒲10克、煅赭石10克、黄连10克、吴茱萸5克、海螵蛸10克、火麻仁15克、甘草片5克、生姜10克、黑枣10克。每日一剂，4剂。患儿服药4日后腹痛较前明显缓解，反酸减少，食欲改善，偶有嗳气，无呕吐，胃纳欠佳，大便干结，小便正常。舌质淡，苔薄白，脉弦细。再以健脾益气，行气化湿为法，方拟如下：当归12克、黄芩10克、黄芪20克 、蒸陈皮10克、泡苍术10克、姜厚朴10克、法半夏10克、木香5克、砂仁5克（后下）、甘草片5克；每日一剂，温服，共5剂。服药后患儿症状缓解，无明显腹痛，无发酸，无呕吐，无嗳气，二便调。出院后规律到门诊随诊，予中药和甲强龙、美沙拉嗪肠溶对症治疗。

3月后返院复查，体重增加7kg，复查胃镜：慢性非萎缩性胃炎，复查小肠CTE：小肠肠壁增厚较前减轻，肠系膜多发淋巴结肿大较期好转。

按：

早在《内经》就有“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿”，“膏粱之变，足生大疔，受如持虚” 之说，其认为“痈疡乃营气而作”，营气与脾胃最有关系。患儿就诊时情志抑郁，厌食，腹痛，消瘦，胃中嘈杂，舌质红，苔薄黄，脉弦滑，脾虚肝郁，郁结生肝火，肝火犯胃，则口苦反酸，以左金丸泻火疏肝，和胃止痛，患儿“默默不欲饮食，心烦喜呕”，正是小柴胡汤症，方中以柴胡功善疏肝解郁，禀少阳之气，气轻而味薄，取木气生发之意，法夏、陈皮理气化痰，黄芩清中焦之热；用苦寒之黄连，一则清心火以泻肝火，即所谓“实则泻其子"，肝火得清，自不横逆犯胃；二则清胃热．胃火降则其气自降，如此标本兼顾，对肝火犯胃之呕吐吞酸尤为适宜。吴茱萸辛苦而温，入肝、脾、胃、肾经，辛能入肝散肝郁，苦能降逆助黄连降逆止呕之功，温则佐制黄连之寒，使黄连无凉遏之弊，且能引领黄连入肝经，二药辛开苦降，寒热并用，泻火而不凉遏，温通而不助热，使肝火得清，胃气得降，则诸症自愈，海螵蛸制酸止痛，火麻仁润肠通便，茯苓健脾益气，甘草、生姜、大枣补益和中。患儿服药4日后腹痛较前明显缓解，反酸减少，食欲改善，偶有嗳气，无呕吐，胃纳欠佳，大便干结，小便正常。舌质淡，苔薄白，脉弦细。陈实功认为“脉虚病虚，首尾必行补法；表实里实，临时暂用攻方”。疮疡愈合要围绕 “脾主生气血”，“但见脉症虚弱，便与滋补，乃可万全”。只要标实不明显，则应以补益脾胃气血为基本治。因此，后再以补气活血，行气化湿为法，黄芪健脾补中，托毒生肌，当归活血化瘀，黄芩清中焦之热，苍术以其辛香苦温，入中焦能燥湿健脾，使湿去则脾运有权，脾健则湿邪得化。湿邪阻碍气机，且气行则湿化，厚朴芳化苦燥，长于行气除满，且可化湿。与苍术相伍，行气以除湿，燥湿以运脾，使滞气得行，湿浊得去。陈皮、法半夏理气和胃，燥湿醒脾，砂仁、木香行气消滞，甘草，调和诸药，且能益气健脾和中。先以清泻肝火，疏肝健脾入手，后以补气活血，行气化湿为法，体现了中医诊治疾病的大局观，逻辑美。

在克罗恩病的患者中，即使临床症状轻微，但内镜下仍可见溃疡不能愈合，这种状态与痈肿溃破后疮疡不能收口的情况相似。肠痈一病，其临床表现几乎可涵盖了克罗恩病的症状， 因此，以肠痈来论克罗恩病包容性强。李东垣在《东垣试效方》指出：“今富贵之人，不知其节，以饮食肥酿之类，杂以厚味，日久太过，其气味俱厚之物，乃阳中之阳，不能走空窍先行阳道，反行阴道，逆于肉理，则湿气大胜，湿热之毒所止处，无不溃烂”。由此可知， 疮疡病乃饮食不节，脾胃受损，营气不足所致。李东垣将脾胃学说与疮疡病治法相结合， 为 “大抵用药之法，不惟疮疡一说。诸疾病量人素气弱者，当去苦寒之药，多加人参、黄芪、甘草之类，泻火而先补其元气，余皆仿此，黄芪、人参、甘草，滋营气补土，人参、橘皮以补胃气”。明代陈实功深受东垣学说影响，将内科治法引入外科疮疡病的治疗领域，提出“外科尤以调理脾胃为要”，其在《外科正宗》自序中指出“内之症或不及其外，外之症则必根于其内也” 。他认为虽然疮疡病变症状复杂多变，部位各异，但其发生、发展、预后转归均与气血盛衰有密切关系，而气血的盛衰，关键在于脾。陈实功在治疮疡过程中，始终将脾放在最重要位置。