湿病出自《金匮要略?痉湿暍病脉证第二》篇,详细论述了湿病的分类、病因、证候、方药。
一、湿病的分类及证候表现
关于湿病的分类,在《金匮要略?痉湿暍病脉证第二》原文中有湿痹、中湿、湿家、风湿之分。
1. 湿痹:“太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而细(一作缓)者,此名湿痹(《玉函》云中湿)。湿痹之候,小便不利,大便反快。” 其表现为关节疼痛,可合并关节潮红灼热,小便不利,大便畅快,脉沉细或沉缓。
2. 中湿:对于中湿的概念,有几种解释:一是湿痹,如上条。二是《古今医鉴中湿》认为中湿是外感或内伤湿邪引起的疾患,症见皮肤顽麻,喘满,倦怠,肿胀,腰胯疼痛,肢体强硬,肢节不利等。三是类中风之一,即湿中,又名痰中。四是五邪之一,如《难经四十九难》:“有中风,有伤暑,有饮食劳倦,有伤寒,有中湿,此之谓五邪。”
3. 湿家:“湿家之为病,一身尽疼,发热,身色如熏黄也。”“湿家病身疼发热,面黄而喘,头痛鼻塞而烦,其脉大,自能饮食,腹中和无病,病在头中寒湿,故鼻塞”,可见湿家的临床表现为周身疼痛,身热或发热,肤黄,气喘,头痛鼻塞,心烦,脉大。
二、湿病的治疗原则及治疗禁忌
1.湿病的治疗原则:湿病有外湿和内湿之分,外湿常兼风邪,而成风湿之邪,宜用微汗法;内湿宜用利小便法。
“风湿相搏,一身尽疼痛,法当汗出而解,值天阴雨不止,医云此可发汗,汗之病不愈者,何也?盖发其汗,汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。若治风湿者发其汗,但微微似欲出汗者,风湿俱去也。” 如发大汗,风去湿在;微发其汗,风湿俱去。
2.湿病的治疗禁忌
一禁大汗:“汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。”
二禁攻下:“湿家下之,额上汗出,微喘,小便利者死;若下利不止者,亦死。”
三禁火攻:“湿家身烦疼,可与麻黄加术汤,发其汗为宜,慎不可以火攻之。”
三、湿病的治疗方药
1.麻黄加术汤
“湿家身烦疼,可与麻黄加术汤发其汗为宜,慎不可以火攻之。”麻黄加术汤可以看作是麻黄汤加白术而成,但用量不同:麻黄、桂枝各二两,炙甘草一两,杏仁七十个,白术四两。湿家,是指久患湿邪致病之人,出现身疼而烦,辗转不安,头重身困,是湿邪郁遏所致。用麻黄汤发汗解表,宣散风寒,因风湿共存,恐汗多留湿,故加白术行表里之湿,微汗之中兼以祛湿,取表里两清,内外分解,风湿尽去。麻黄加术汤证为表里俱有风湿,但正气不虚,治疗以发汗法和利小便法并用,既开鬼门,又洁净府。
2.麻黄杏仁薏苡甘草汤
“病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也,可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”麻黄杏仁薏苡甘草汤为煮散,即将药物锉为麻豆大的粗粒后煎煮,节省时间和药物,因此用量不大:麻黄半两,炙甘草一两,薏苡仁半两,杏仁十个。麻杏苡甘汤证为风湿并重,阻滞经络,气血运行不利,且有化热倾向。方中麻黄疏风散寒,温经除湿;杏仁宣降肺气,调畅气机;薏苡仁清利湿热,运脾化湿;炙甘草调和诸药,益建中州,四药合用有驱风祛湿、解表通阳的作用。
3.防已黄芪汤
“风湿,脉浮身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之。”防己黄芪汤亦为煮散,将药物锉为麻豆大的粗粒后煎煮,由防己一两,黄芪一两一分,白术七钱半,炒甘草半两,生姜四片,大枣一枚组成。方后有加减法:喘者加麻黄半两;胃中不和者加芍药三分;气上冲者加桂枝三分;下有陈寒者加细辛三分。本方所治风水或风湿,因表虚卫阳不固,风湿之邪伤于肌表,水湿郁于肌腠所致。临床应用以汗出恶风,小便不利,苔白脉浮为辨证要点。
4.桂枝附子汤
“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,桂枝附子汤主之。”桂枝附子汤由桂枝四两,生姜三两,炮附子三枚,炙甘草二两,大枣十二枚组成,可以看作是桂枝汤去芍药加附子,其中炮附子用了三枚,是附子类方中用量最大的,因阳虚寒湿严重,取其温经止痛。桂枝附子汤有温经止痛,祛风化湿之功,主要用于治疗风湿相搏或正虚内寒所致的病证。
5.去桂加白术汤(相当于白术附子汤)
上条“风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者”,服桂枝附子汤后出现“大便坚,小便自利者,去桂加白术汤主之。”去桂加白术汤由白术二两,炮附子一枚半,炙甘草一两,生姜一两半,大枣六枚组成,方后注云:“服汤后,其身如痹状,或冒状”,此乃附子白术药力并走于皮肤营卫之间,驱逐风湿之邪而尚未驱除之际,不必惊慌,待邪除自解。去桂加白术汤功效是温助里阳以逐表湿,培土健脾以生津通便。
6.甘草附子汤
“风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得伸屈,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。”甘草附子汤由炙甘草二两,白术二两,炮附子二枚,桂枝四两组成,有温阳散寒,祛风去湿之效,服之得微汗则解。
四、风湿阳虚三方证的比较
桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤证均为风湿兼阳虚证,其治法均为温经通阳、祛风化湿,方中均用炮附子和炙甘草。但三方证各有侧重点:
桂枝附子汤证为风寒湿在表,风寒重于湿邪,兼表阳虚证,症见“身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩”,是邪未入里,表阳已虚,故以桂枝配炮附子温经止痛、祛风化湿。
桂枝附子去桂加白术汤证为服桂枝附子汤之后,风邪虽除,但外湿仍在,湿邪为重,表阳不足。除上症之外,又见大便坚,小便自利。因桂枝有伤津之弊,故去桂枝而加白术。此处白术当为生白术,配炮附子,不但能通阳除湿,更能扶脾生津以通便。
甘草附子汤证为风湿两盛,表里阳气俱虚,此时邪伤已久,正不胜邪,表现为“骨节疼烦掣痛,不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿”,故炮附子、白术、桂枝并用,炮附子二枚,白术二两,桂枝四两,炙甘草二两,以甘草为方名,有缓图之意,温复表里阳气,祛除内外风湿。