病机十九条出自《素问至真要大论》，是中医诊断和治疗疾病的基本准则。可将原文适当调整归纳为“五脏上下风寒湿，火五热四要记牢”。其中，五脏病机共五条，上下病机各一条；风、寒、湿病机共三条，火病机五条，热病机四条，共十九条，便于记忆。病机十九条最后提到：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平，此之谓也。”是其中的关键。《内经讲义》解释为，有外邪的，当辨别是什么性质的邪气；没有外邪的，应寻找其他方面的病因。疾病表现为实证的，应研究其邪气为什么盛；表现为虚证的，应探明其正气为什么虚。张景岳《类经》指出：“盛、虚、有、无四字，贯一篇之首尾……最为吃紧纲领。”

“有者求之”好理解，“无者求之”应如何理解并在临床中体现？历代争论甚多，尚未见到令人满意的解释以及如何在辨证中应用。

对于“无症可辨”或症状少价值不大时，如何做到“无者求之”，笔者有几点体会供参考借鉴：

1. 重视体质类型

《伤寒杂病论》从人的体质因素出发，进行病、脉、证辨治，是其基本特色。论中关于人的体质因素共列举了24种类型：强人、羸人、盛人、瘦人、风家、喘家、淋家、疮家、衄家、汗家、冒家、呕家、虚家、痉家、湿家、饮家、咳家、黄家、酒客、中寒家、支饮家、虚弱家、失精家、亡血家等。从条文中可以看出，风家是指太阳中风荣气虚弱的体质状态之人，中寒家是指腹中寒凉脾胃虚弱的体质状态之人等等。在辨证选方用药上，仲景给出了很好的范例，如18条：“喘家作，桂枝加厚朴杏子佳。”笔者多次对桂枝汤证体质的患者，外感咳喘气促时，用桂枝加厚朴杏子汤治疗效果非常好。对于参考体质因素来辨别治疗禁忌，仲景也给出了很好的举例，如17条：“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。”因此，在辨证碰到困难时，适当参考体质类型来辨证，往往会有很好的帮助，著名中医学者王琦教授和黄煌教授即是善于体质辨证的佼佼者。

2. 重视追问细节：

除疑难重症外，临床辨证中让医生抓狂的大概有二种，第一种是无症可辨或症状很少没有什么参考价值，如仅凭检查报告单某项指标异常来就诊的。第二种情况是患者症状很多，医生未问即滔滔不绝，或者干脆提前将症状写好二三张纸交给医生看。这二种情况都让医生头痛，不知从何下手？遇到第一种情况时应该重视患者平时的一些细节，可能找到一些对辨证有用的蛛丝马迹。比如，秋冬天手足容易冰冷吗？稍吃错东西容易拉肚子吗？平时喜欢喝温水还是冷水？一点小事容易发脾气吗？月经情况如何？平时容易感冒吗？等等。这些情况患者可能不太留意，或者觉得不重要，没必要对医生说。其实这些细节对辨证是大有裨益的，笔者每每因此准确辨证而获良效。《伤寒论》101条说：“但见一证便是，不必悉具。”一症便引出病机症结的例子临床上还真不少。

3. 结合西医检查结果：

凭检验单某项指标异常来就诊的患者，有一部分是没什么症状的，如肾结石，尿酸或血脂升高，精子数量偏少、活动力减弱等等。笔者在临证中往往作如下处理：无症状的肾或输尿管结石，往往停留时间较长，结石与粘膜已有肉芽粘连，结石固定，多有瘀滞水肿，可考虑经验用药时酌加三棱、莪术、牛膝等活血祛瘀药，以利于结石与粘膜松脱，促进结石排出。又如精液呈水样，可能脾虚夹湿；精液呈凝块状，为湿浊化热倾向。无症状的血脂胆固醇偏高，多为痰瘀内结，如体质不虚，笔者多用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减化裁。

4. 重视望诊和切诊：

刘渡舟教授非常重视面诊，他在《水证论》一文中认为：“水为阴邪，上凌于心，心之华在面，心阳不振，荣卫凝涩，则面必见黧黑，名曰“水色”，其甚者，或在额颊、鼻柱、唇口、下颏等处，皮里肉外，出现类似“色素沉着”之黑斑，名叫“水斑”。心开窍于舌，心阳不足，则舌质必然淡嫩；火冷津凝，水不化津，可见舌苔水滑欲滴。”以上多见于少阴心肾阳虚，阳不制阴，寒水上泛所致，见到以上特征性证候，即可使用真武汤、苓桂术甘汤之类温阳利水方。

黄煌教授也非常重视望诊和切诊，比如他认为桂枝茯苓丸证在望诊上有比较明显的特征，总结为“面腿腹三联征”。首先面证，“桂枝茯苓丸人”的脸色一般是发红或者是暗红，鼻子或者红或者是暗红，或者是鼻翼上的毛细血管扩张；舌头是紫暗的，舌底静脉往往是显见的，有的甚至是怒张的。其次是腿脚证，下肢的皮肤粗糙干燥，尤其是秋冬天最明显。这种干燥的皮肤，轻轻一抓就有抓痕，毛裤上有很多皮屑，有的皮肤甚至像蛇皮一样，伸手一摸像触到了刺一样。再次是腹证，按下腹部的时候往往有压痛，特别是左少腹。即使没有压痛，少腹部也是充实有力的。黄煌教授认为，大柴胡汤针对的体质类型是不论胖瘦，关键是体格壮实。胖壮的人，肩比较宽，胸比较厚；大柴胡汤证的腹诊很重要，按压上腹部，轻的是抵抗感，重的是按压痛，张仲景说得明明白白：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。

笔者在临证中重视切诊和望诊，并结合体质辨识，四诊合参，渐有所得。