袁xx，男，74岁，罹患乙状结肠癌2年余，在广东省肿瘤医院行结肠癌切除术并术后放化疗治疗，计静脉化疗二疗程共9次，每次化疗后均出现严重腹泻，黄色粪水样，日5-20次不等，期间均屡予洛哌丁胺、蒙脱石、双歧杆菌、电解质盐、黄连素、藿香正气丸等药物反复治疗，从无效果，患者出现暴瘦，体重下降约20kg，乏力，难以站立活动。2024-02在省肿瘤医院行最后一次化疗，复查CT提示术后再发并腹腔、肺、骨转移。化疗后出现骨髓移植、肾功能不全恶化、严重腹泻、恶心呕吐、纳差等，欲再予洛哌丁胺、蒙脱石、双歧杆菌等治疗，患者及家属认为无效拒绝用药并转诊至我院。

我院住院接诊患者仍严重腹泻，大便黄色粪水样，不能自己，下泄如河道决渎，成人纸尿裤半小时即需更换，患者及家属自言生不如死。未及细审，考虑泄泻，先予收敛固涩之法，予蒙脱石散、固肠止泻丸等，不能取效，予倍量蒙脱石，总治一周未见一丝好转。后思之，患者肾功能不全，尿少，尿痛可见血尿，取利小便以实大便之法，予血液透析负液体量，中药汤剂予猪苓汤合六一散化裁：

猪苓15g 茯苓10g 泽泻10g桂枝10g 滑石30g 甘草片5g藕节10g 仙鹤草15g 侧柏叶15g
我院浓煎取汁，少量频服，共3剂。

3日后无效，病人觉病况愈下，饮中药即呕。

现见患者呕吐，想止泻总从湿论治，脾虚湿胜吗，窃以为抓住本虚这个根本定能收效，取健脾益胃之法，方拟参苓白术散加减：

人参10g 炒白术15g 白扁豆10g山药15g 茯苓10g 炙甘草5g陈皮10g 莲子10g 砂仁10g薏苡仁20g
浓煎取汁，少量频服，共3剂。

想法很丰满，现实很骨感。3日后患者泄泻仍如大河溃堤，为之奈何？适逢李亮院长查房，求教之。

李亮院长细审患者

症见：望之无神、面色萎黄、蜷卧不动、寡言少语、甚或短息；诉畏寒身冷、纳呆、腹胀腹中隐痛、肠鸣辘辘、粪水出而不自知；察舌瘦小无神，舌色老、淡，质干，无苔，切脉寸脉、关脉弱而细数，尺脉沉、重按亦不应指，右尺尤甚。辨病当属祖国医学“泄泻”，辩证属脾肾阳虚。治则治法：补益为则，益气升阳、温肾健脾。方药：取“黄芪人参汤”合“四神丸”化裁：

人参15g 黄芪60g 补骨脂20g山药60g 吴茱萸10g 甘草片10g
浓煎取汁，少量频服。

凡5日再诊，粪质已转成形软便，每日2-3次大便。并食欲渐振，可下地缓慢步行如厕，畏寒身冷及腹中痛大减。诉口干、眼干，调方：

人参15g 黄芪60g 补骨脂20g山药60g 吴茱萸10g 甘草片10g熟地黄80g石斛15g
浓煎取汁，少量频服。
再服7天以巩疗效，至出院并壹月后随诊未见反复。

按语

《临证指南医案泄泻》：“泄泻，注下症也。经云：湿多或五泄，曰飨、曰溏、曰鹜、曰濡、曰滑，飨濡之完骨不化，湿兼风也；溏泄之肠垢污积，湿兼热也；鹜溏之澄清溺白，湿兼寒也；濡泄之身重软弱，湿自胜也；滑泄之久下不能禁锢，湿胜气脱也”。《医宗必读》提出止泻有九法：即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。总言泄泻病因繁杂，寒热虚实宜仔细审求，切不可见泻即止。初治，未细审，见泄泻即投固涩、淡渗利湿之剂，对病欲愈，执方欲加，自然无效。

再细审患者望之无神、面色萎黄、蜷卧不动、寡言少语、甚或短息；诉畏寒身冷、纳呆、腹胀腹中隐痛；察舌瘦小无神，舌色老、淡，质干，无苔，切脉寸脉、关脉弱而细数，尺脉沉、重按亦不应指，右尺尤甚。临证察机，本案患者久病重治无功五脏亏耗，精亏无以化气，无以固摄，气陷而致泄泻，久泄气随津脱更行伤气。人禀天地之气生，无气无以温煦，见形寒神疲纳呆。其人元阳虚损，阳气化升当脐之处，或兼有凝寒遮蔽，即互相薄激，致少腹作疼。久之阳气不胜凝寒，上升之机转为下降，大便亦即溏下。舌淡、质干、无苔，脉弱而细数，尺脉沉，合而参之当属此理。治宜补阳气相火。李杲《脾胃论》言“若虚损脾胃，有宿疾之人，将理失所，违时伐化，必困乏无力，懒语气短，气弱气促，似喘非喘，骨乏无力，其形如梦寐，朦朦如烟雾中，不知身所有也，必大汗泄”。

察机得以明理，理明则法正。治法当以升提、温补为法。是故取四神丸中补骨脂补命门之火，吴茱萸补肝胆，此培火之基也。然患者病重，其补火之力犹微，故加人参、黄芪大补元气生阳以助之，而后药力始能胜病也。黄芪又名黄耆，能补气兼能升气，善治胸中大气。《本草纲目》为其补气之功最优，推为补药之长。张锡纯《医学衷中参西录》治大气下陷者多重用生黄芪，取其补气兼能升气也。且常重用人参与黄芪相须为用，重用人参一是久病津液铄耗，人参兼能滋津液；二是久病元气亏损，人参兼能固元气。中医治病重在“向何处医”，首当辩证，辩证要明理，如是遣方用药，方能取效。

医诫言“医有上工、下工。对病欲愈，执方欲加者，谓之下工。临证察机，使药要和者，谓之上工。夫察机要和者，似迂而反捷。”通揽该例，临证察机使药要和，方精药专而效宏，深有体会焉。