曾某，女，63岁，康定人，2015年8月10日初诊。

足痛2年。由家人搀扶前来就诊，诉2014年6月因“左足第一趾畸形疼痛2年，活动受限2月”于四川省人民医院入院治疗，诊断为“左足第一跖趾关节半脱位”并行手术治疗。术中见左足第一跖趾关节外翻畸形明显，关节囊增生明显，囊内有少许淡黄色液体流出，第一跖骨头周围骨质增生明显。术后出现跛行。

现症见晨起足心出汗，足冷痛至骨，难以行走，以热水泡足可稍缓解。曾服温燥中药，服后疼痛增剧。望诊可见患者足大趾外翻明显，难以活动屈伸。切按脉沉。此属膜腠不利、筋脉挛急，治宜柔和筋脉，缓其急迫。

以《伤寒论》芍药甘草汤治疗。药用:白芍80g，甘草10g，5付，水煎服。

8月14日二诊:患者已能自行前往就诊，诉跛行、足冷足痛症状较前明显缓解，同时诉服药后大便次数增多，大便性状正常。望诊见左足第一趾趾甲增厚，局部疼痛，皮肤无红肿。切按脉沉。

治法仍以柔肝缓急，方以以芍药甘草汤。药用：白芍60g，炙甘草10g，5付，水煎服。老师嘱患者以中药渣温水泡足，内外同治。

8月19日三诊时:患者诉足已能平贴于地，足冷症状消失，始觉有热气，足心出汗症状消失，足部出现发麻感觉，大便次数减少。切按脉沉。守二诊方加入牛膝10g，引药下行。

后以原方加减，服用一月余后痊愈，目前未诉复发。

按:水精的生化有赖脾胃纳运、肾阳气化，水精的疏泄则归于肺气宣降，三焦通调，从而水精四布，五经并行。《难经》曰：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。”气津均在三焦膜腠之间得以运行输布。

气行则津行，气不化则津停，气郁则津凝，津气为病则少阳三焦受累，膜腠不通，筋膜受害，牵引关节，故患者可见足趾外翻畸形。道路不通，清阳不发腠理，皮肤膜腠不温，浊阴不走五脏，凝结局部不通，故见疼痛、囊内积液。术中损伤筋脉膜腠，筋司运动，脉为血隧，膜腠不得施展，关节活动受限，故出现跛行。

一诊时患者足大趾外翻明显，难以活动屈伸，属膜腠挛缩。卫气无以运行，阳气无以温煦，故见足冷。以热水于外温之，缓其膜腠收引、血脉挛急则疼痛稍作缓解，是《素问举痛论》所谓“得炅则痛立止”。

清晨时少阳生发，津气运行输布于三焦，至足部不能从挛急的膜腠交换以归于五脏经隧，反而经松弛的筋膜处随汗孔外泄。遂五脏经隧中水津不足，脉中营血亦虚，前医不明此理，只凭冷痛、脉沉，误认为阳虚，以热药温之，反致营血更伤。日久，阴津不濡润，血液不滋荣，卫阳不布达，经隧筋脉失温柔，反致病情加重，其脉亦沉。

辩其病位在少阳三焦膜腠，病性属虚属寒，以“肝–筋–脉”为理论指导，确定治法为柔肝缓急。遵《素问脏气法时论》曰：“肝苦急，急食甘以缓之。”故以芍药甘草汤疗之。

二诊时方见芍药甘草汤大获良效。同时也验证了大剂量芍药通便一用，此仲景早于《伤寒论》中已有提示:“其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之……”(280)以及“……若下利者，去芍药”(316)。

盖膜腠遍布全身，不仅足部挛急处得以舒展，腹中膜腠也得以伸张，气血津精在腹膜中交流通畅，肠管排出糟粕也自然增多。这也是小建中汤治疗腹痛的关键所在。至于其脚趾甲增厚，又无红肿，即不在外科疮痈范围，考虑“爪为筋之余”，筋膜挛缩，气血不通，物质无以交换更新，堆积日久故成外象。

三诊时筋膜已能完全舒张，足能平贴于地，卫阳运行通畅，足部得以温煦，始感热气。营血充实，气化有力，组织得以滋养，开始出现发麻感觉。同时随着卫气充实，分肉解利，皮肤调柔，腠理致密，又促进了筋膜的恢复，形成良性循环。方中加以牛膝引药下行，全面滋润筋膜，滑利关节。

结语:三焦随处异形，所在皆有，不似其他脏腑有其固定形态、仅居一隅，故《难经二十五难》谓“心主与三焦为表里，俱有名而无形。”这给我们认识和掌握三焦膜腠带来了困难，但紧扣“少阳三焦为其津气升降出入之枢”及“肝主身之筋膜”，仍能深入理解疾病内在的病理变化。

陈老认为，气血津精环流周身，只有血管、三焦两条通路。其中三焦是气血津液精升降出入之枢，新陈代谢、吐故纳新之所。所谓出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。三焦膜腠之中，气的升降太过不及，津血精液的出入不畅，也能成为疼痛的病因。这为我们临床时诊治痹症提供了另一种思考角度。