李某，女，13岁。

因“反复腹痛2月余”于2024年11月14日21:06由急诊拟“腹痛查因”收入院。缘患儿2月前无明显诱因下出现腹部隐隐作痛，大便次数增多、质稀，有恶心，冒冷汗，无发热、寒颤、抽搐、腹胀，遂到当地医院就诊，怀疑肠胃炎，予对症处理后（具体药物不详），症状未见好转，遂来我院门诊就诊，行腹部彩超：脐周部腹腔内淋巴结，考虑反应性淋巴结，在门诊予以抗感染及解痉止痛、止泻等对症处理后，腹泻好转，仍有腹痛，为求进一步治疗，由急诊拟"腹痛待查"收入我院儿科。

入院症见：时有腹痛，偶有干咳，鼻塞流涕，无发热、呕吐，近日胃纳尚可，寐安，大便伴有粘液，3-4次/天，小便正常。

查体：舌质红，苔黄，脉数。神清，精神可，腹部有压痛，脐周为主，肠鸣音活跃。

入院诊断：中医诊断：腹痛（胃肠积热证）

西医诊断：1、腹痛查因：肠胃炎？淋巴结炎？炎症性肠病？2、支气管炎3、变应性鼻炎。

入院后予抑酸、解痉等治疗， 2024年11月15日查房患儿时有腹痛，脐周疼痛为主，偶有干咳、鼻塞流涕，无发热、呕吐、自汗盗汗、粘液血便，胃纳尚可，寐安，大便稍烂，小便正常。查体：舌红，苔薄黄腻，脉滑数。神清，精神可，鼻腔充血，咽部稍充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心音有力，腹软，脐周轻度压痛。患儿仍有脐周疼痛，腹软，结合舌脉，考虑脾胃升降失常，寒热错杂，可予以半夏泻心汤加减辛开苦降，畅达气机，平调寒热，具体用药如下：

法半夏10克黄芩片10克

干姜10克黄连5克

紫苏梗5克 醋香附10克

蒸陈皮10克丹参10克

檀香（后下） 5克

砂仁（后下） 5克

百合10克乌药10克

醋延胡索10克

辛夷（包煎）10克

桔梗10克甘草片5克

甜叶菊5克

中药2剂，上述药物加水400ml，煎至100ml，每日一剂，温服。

2剂药后患儿腹痛减轻，继续以半夏泻心汤加减巩固治疗。2024年11月20日患儿无腹痛，无鼻塞流涕，无咳嗽，无发热、呕吐、自汗盗汗、腹胀，胃纳尚可，寐安，大便正常，小便正常。给予带药出院。出院诊断：1、结直肠炎 2、支气管炎3、变应性鼻炎4、偶发房性早搏5、窦性心律不齐。

按语

（1）治中焦如衡，非平不安

吴鞠通在《温病条辨?治病法论》提出“治中焦如衡，非平不安”。对于中焦的内涵，现各家说法不一，多认为中焦指脾胃，因《温病条辨》提出：“上焦病不治，则传中焦，胃与脾也。”“衡”原意指秤杆。“平”与“衡”为同义语。“安”，平安，指脏器安和。中焦处于上下之间，是升降出入的枢纽，所以中焦有病，用药既不能失之太薄，亦不可过于厚重，只有采用不偏不倚，中正平和的方法来治疗，以达到如衡器那样的平衡。小儿机体柔弱，如草木之方萌，对药物的反应，较成人灵敏，因此小儿中焦之病的用药更要及时、准确、谨慎。

（2）升降相因

在《素问阴阳应象大论》记载：“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生?胀，此阴阳反作，病之逆从也。”《吴医汇讲辨脾胃升降》中记载：“胃宜降则和”，“脾宜升则健”。李东垣在《脾胃论》中说：“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之气，以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为转化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也”。 他强调谷气上升的作用，认为不少疾病是由于脾胃的升清降浊机能失常所致，提出“谷气上升，春夏行令，故其人寿。谷气下流，收藏行令，故其人夭。”认为五脏发病是由于升降浮沉的失常，治疗方法为调节脾胃升降。胃为腑属阳，主受纳、腐熟而降浊，喜滋润而恶刚燥；脾为脏属阴，主运化而升清，喜燥而恶湿。脾胃同居中焦，通达上下，为气机升降之枢纽。说明脾升胃降，运转枢机，对气机的升降出入至关重要，无论何种原因导致脾胃气机升降失常都会引起脾胃病。

（3）用经方

小儿脏腑娇嫩，肠胃脆弱，乳食停滞中焦，传导失司，脾胃乃气机升降之枢，肠胃不和，气机升降失常，结与肠腑，且小儿“稚阳未充，稚阴未长”。《难经八难》说：气者，人之根本也。今中气虚弱，升降失常，痞塞不通，上下不能交泰，不通则痛。辛温散结行气，温中散寒；苦寒泄热开导，寒热平调。从上开郁散结，从下行气消导，使上下气机调畅，使寒去热清，升降复常。

《伤寒杂病论》中以辛开苦降为法调畅脾胃气机，常用方为半夏泻心汤，半夏泻心汤首载于《伤寒论》。“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”此条说明了半夏泻心汤主要治疗痞证，其基本病机为脾胃升降失常，寒热夹杂。临床治疗疾病“治病求本”，因此发病机理为升降失常、寒热夹杂的脾胃病证，皆可考虑半夏泻心汤的使用，从而扩大了此方的应用范围。

半夏泻心汤中的黄连、黄芩苦寒清热以燥湿降浊,半夏、干姜辛温散寒以散结开痞。一开一降一苦一辛，明确了辛开苦降法治疗的典范。在《神农本草经》中记载，半夏“主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。”因此半夏既能化痰，又能消痞散结，因此为君药。紫苏梗、香附、陈皮和甘草四味药材为《太平惠民和剂局方》的香苏散，功用健脾和胃，理气止痛。丹参、檀香、砂仁，三药组成为丹参饮，此方出自陈修园《时方歌括》，功用活血祛瘀，行气止痛。香苏散、丹参饮同用则气血同调。百合、乌药、甘草，三药组成为百合乌药汤，此方亦出自《时方歌括》，百合顾胃润，乌药顾脾燥。以上诸药合用，则畅达气机，平调寒热，同调气血，顾护润燥。同时加延胡索加强止痛之力。因患儿同时有鼻炎，伴随有咳嗽、鼻塞流涕症状，故加辛夷、桔梗疏风通窍止咳。同时加甜叶菊矫味便于患儿服药。